傅卫燕 孟庆良 靳 昊 朱茂荣

类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫系统疾病，该病主要表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等，对患者的日常生活造成严重的干扰[1]。相关流行病学显示，全球有0.5%～1.0%的成人罹患RA，中国有0.28%～0.32%的成人罹患RA，患病数量也会随着年龄的增长而增加；RA患者的五年致残率31%～52%，RA在女性群体中的发病率较高，男女比例为1∶3～4,且女性患者病情更为严重，治疗难度更大，迄今为止，RA的发病机制尚不明确。西医认为RA的主要发病与免疫功能紊乱、遗传、感染及内分泌失调等有关，糖皮质激素、免疫抑制剂及非甾体抗炎药物是常用于RA治疗的药物，其目的在于保护关节滑膜，防止骨破坏，可在一定程度上缓解患者的病情，但RA病程长，且迁延不愈，故长期应用该类药物治疗，对患者的胃肠、肝等损伤较大[2,3]。而肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素受体拮抗剂等新型生物制剂虽能迅速改善患者的症状，但有较高的免疫原性风险，且患者不易耐受。近年来，中医在RA治疗方面取得长足的进展，针刺及中药汤剂为最为常用的方式[4]。针刺是传统的中医疗法，通过对穴位进行刺激来缓解患者的症状，具有疏通经络、扶正祛邪的作用，治疗RA的疗效确切，且成本较低、操作简单、无不良作用[5]。蠲痹化湿汤是一种中药经典方剂，已有证据显示其在RA的治疗方面效果较为理想。然而汤剂起效速度较慢，故本文将蠲痹化湿汤与针刺用于RA的治疗，探究其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2020年2月—2021年2月郑州市金水区总医院和河南省中医院收治的110例RA患者为对象。盲选法分为观察组与对照组。观察组55例，年龄26～63岁，平均年龄(40.35±5.49)岁；男性26例，女性29例；病程(4.76±1.46)年；关节功能分级：I级20例、II级28例、III级7例。对照组55例，年龄26～63岁，平均年龄(41.42±5.63)岁；男性28例，女性27例；病程(4.49±1.63)年；关节功能分级：I级18例、II级29例、III级8例。2组年龄(t=1.009，P=0.315)、性别(χ2=0.146，P=0.703)、病程(t=0.915，P=0.362)、关节功能分级(χ2=0.189，P=0.910)具有可比性(P>0.05)。该研究获得郑州市金水区总医院和河南省中医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①确诊为类风湿关节炎；②中医证型为寒湿阻络型；③类风湿因子检查阳性；④可见典型的放射线改变；⑤入组患者遵循知情同意原则，并签署知情同意书。排除标准：①不能耐受中药治疗者；②针刺部位皮肤感染或溃破；③入组前接受对症治疗者；④严重心、肝、肾功能不全；⑤合并痛风或自身免疫性疾病；⑥关节严重变形者；⑦合并精神或心理疾病。

1.3 方法对照组：来氟米特片(苏州长征-欣凯制药有限公司；国药准字 H20000550)治疗，初始计量50 mg/d，后根据病情调整为20 mg/d，2周为一个疗程，连续治疗6个疗程。观察组：自拟蠲痹化湿汤联合针刺疗法，组方：丹参、黄芪各30 g，白芍24 g，桂枝、附片、川芎、灸甘草各10 g，细辛3 g，麻黄6 g。疼痛加剧加白芍至30 g，威灵仙12 g；关节肿胀者薏苡仁50 g，地龙10 g。300 ml水煎服，早晚各服1次，2周为一个疗程，治疗6个疗程。针刺选穴为足三里、肾俞、命门、合谷、风池、阳陵泉、太冲，得气后留针20 min，2次/周，2周为一个疗程，治疗6个疗程。

1.4 观察指标①参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]评估患者治疗前、后的关节疼痛、肿胀、局部畏寒、晨僵症状评分，0～3分，按重度计3分、中度计2分、轻度计1分、无计0分，分数越高，症状越重；②检测血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)(魏氏法)、类风湿因子(Rheumatoid factor，RF)(免疫比浊法)；③检测免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)(免疫比浊法)；④疗效评价：患者症状完全消失，活动功能恢复正常为治愈；症状或活动功能均改善为好转；症状及活动功能未见改善或加重为未愈。治疗总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床疗效观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 中医证候积分2组关节疼痛、关节肿胀、局部畏寒、晨僵评分治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组关节疼痛、关节肿胀、局部畏寒、晨僵评分均降低，观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较 (分，

2.3 炎症因子水平2组治疗前ESR、RF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组ESR、RF水平均降低，观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者炎症因子水平比较 (例，

2.4 免疫指标治疗前2组IgG、IgA、IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组IgG、IgA、IgM水平均升高，观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者免疫指标水平比较

3 讨论

RA是临床常见病，病因复杂且迄今不明，以慢性、对称性、进行性多关节炎为特征性症状，主要累及腕、掌指关节、近端指间关节、足趾、肩、踝、肘、膝关节等周围关节。该病发生的病理基础为关节滑膜细胞浸润，软骨及骨组织受到侵蚀，造成关节结构的破坏、畸形甚至丧失功能[7]。此外，RA还会累及心、肝、肺、肾、眼及血液系统等关节外的其他器官和系统。本文结果显示，RA患者RF、ESR均处于高水平，ESR浓度与关节的破坏程度线性相关[8]。RF是一种变性的免疫球蛋白，其水平升高提示机体的免疫系统紊乱[9]。近来，有报道指出，RA患者的动脉粥样硬化指数与机体的免疫反应及滑膜炎症关系密切，RA患者发生心血管疾病的风险高于正常人，故RA患者的治疗应以炎症防治及免疫功能调控并重[10]。针对RA，西医多采取西药治疗，甲氨蝶呤片为临床常用的抗风湿药物，能够抑制嘌呤核苷酸的合成，调节机体免疫功能，控制RA的病情进展，但是抗炎、镇痛效果不尽人意。美洛昔康作为一种非甾体抗炎药，抗炎止痛作用较佳，但该药肠胃功能损害、药疹等不良反应较重，久服也会伤及脾胃，临床使用受到限制。近些年的研究表明,西药治疗虽然可以在一定程度上改善患者的关节肿胀、疼痛、红、热等临床症状,但普遍存在效果不理想、不良反应较多、耐药性较高等问题。

RA归为中医学“痹证”“历节风”范畴，RA的发病机制主要是外邪侵袭、起居不慎、饮食不节、机体正气不足或先天不足等导致痰浊痹阻经络，气血运行受阻或脏腑虚损，气机失衡，出现关节红肿疼痛入燎、肢体关节屈伸不利、麻木不仁。外邪侵袭为RA发病的重要条件，肾虚是RA发病的关键环节。正如《素问·痹论》中论述：“风寒湿邪留连于筋骨，则疼痛难已。风湿寒三气杂至，合而为痹也”。此外《类政治载·痹症》中也指出“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭”。寒湿阻络为RA最常见的证型，认为该病为本虚标实之症，脏腑功能亏虚为本，风、寒、湿为标[11]。因此治疗应以温阳通络、活血祛瘀、除湿祛风、止痛舒筋为主要治疗原则。《医学心悟》记载蠲痹汤具有祛风除湿、活血止痛、复脉益气之功效。本文中自拟自拟蠲痹化湿汤，方中附片补火助阳、散寒止痛；麻黄发汗解表、利水消肿；细辛祛风散寒、解表止痛；黄芪补气固表、敛疮、生肌、利尿，且现代药理学证实黄芪可提高机体免疫力；桂枝发汗解表、温经通阳；白芍养血柔肝、敛阴止痛，现代药理学证实白芍可缓解平滑肌痉挛；丹参活血化瘀、安神；川芎用祛风止痛、活血行气；灸甘草补脾和胃、复脉益气、调和诸药。诸药合用，共显祛风盛湿、通络活血之功，祛邪与扶正并举，止痹痛，补气固表，温阳通经，而诸症皆除。配合针刺治疗，肾俞固本培元，增强温阳补肾作用；足三里滋补强壮；风池主要为祛风；刺激合谷发挥清泻阳明郁热；太冲与合谷配合针刺增强化瘀止痛之效；阳陵泉可升发阳气，行气止痛、活血功效。通过针刺各个穴位，刺激穴位周围神经干及其分支，调控中枢平衡，从而改善血液循环，减轻各关节的疼痛，抑制炎症反应。本文结果显示，经治疗，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，观察组中医证候积分低于对照组(P<0.05)，观察组IgG、IgA、IgM水平均比对照组高(P<0.05)，提示自拟自拟蠲痹化湿汤与针刺治疗患者疗效明显提升，关节疼痛、关节肿胀、局部畏寒、晨僵等症状明显改善，炎症因子水平受到抑制，并且有效改善患者的免疫功能，表明二者合用治疗的疗效较好。本研究还显示，经治疗，观察组患者的ESR、RF水平较对照组低(P<0.05)，这提示针刺配合自拟蠲痹化湿汤治疗能够有效降低RA患者的RF和ESR的表达水平，改善体液免疫，有效缓解疼痛，提高健康功能，具有较强的抗炎、镇痛作用。

综上所述，自拟蠲痹化湿汤与针刺治疗RA的疗效理想，可较好的控制患者症状，保护肌肉和关节的功能，其机制可能与抗炎、镇痛、调节免疫有关。