罗秀平， 王 洁， 吴 青， 覃蒙斌， 刘诗权， 黄杰安

广西医科大学第二附属医院 消化内科， 南宁 530007

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种常见的胰腺炎症性疾病，可累及远处器官系统。急性胰腺炎在全球范围的发病率大约是34/10万,并且在逐渐上升[1]。目前预测AP严重程度较常见的评分系统有Ranson评分、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、改良CT严重指数(modified CT severity index, MCTSI)评分和胰腺炎床旁严重指数(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)评分等。然而上述评分涉及指标较多，程序繁杂，临床上亟需早期、简便、准确的临床评分系统来评价或预测AP的严重程度。

1 AP的简介

根据国际AP专题研讨会2012年修订的AP分级和分类系统(美国亚特兰大),结合我国具体情况可分为三类:轻症AP、中度重症AP、重症AP(severe acute pancreatitis, SAP)。其中SAP的病死率高达36%～50%[2-6]。

2 国内外常用临床评分系统

2.1 Ranson评分 Ranson评分最初是Ranson等[7-8]根据100例AP患者入院48 h内的43项临床和实验室参数所制定。最终评分纳入了11项临床和实验室参数包括入院时采集的5项参数,评分≥3分提示SAP。不少研究指出,Ranson评分耗时长,预测能力低,其对临床应用价值不大。但随着对AP发病机制的了解及AP的规范诊疗,应该重新审视Ranson评分的预测效能。有学者[9-12]比较了Ranson评分和其他评分系统在预测SAP、病死率等方面的有效性，发现Ranson评分在预测严重程度和病死率等方面与其他评分系统的准确性相当。Yang等[10]发现Ranson评分与BISAP、CRP和HAPS在AP严重程度分层方面进行比较发现，入院48 h内Ranson评分敏感度(0.66)高于BISAP(0.54)和JSS(0.53),特异度(0.82)明显高于APACHE Ⅱ(0.58)和SIRS(0.63)。尽管Ranson评分在国际上仍被广泛用于AP的评估,但有学者认为其预测能力较低,且最终评分需要48 h才能计算,有可能导致误诊或漏诊。但是,对于入院48 h后AP严重程度不明显的患者,Ranson评分中的48 h变量允许对患者进行延迟重估,这使得它能够反映患者病情的动态变化,更可靠地预测多器官功能障碍的持久性。因此,Ranson评分需要在48 h内评估并非其绝对劣势,反之,其可能成为较其他评分的显著优势。

2.2 BISAP评分 BISAP评分于2008年由Wu等[13]提出,包括BUN、精神神经状态异常、全身炎症反应综合征、年龄和胸腔积液5项指标,评分≥3分提示SAP及病死率明显升高。与大多数评分相比,BISAP评分所需要的变量数量较少,提高了评分计算的易用性。但在BISAP评分中,精神状态的评估是主观的,在做研究时可能需要与患者的基线精神状态进行比较,这对于发病时间长的患者而言是欠可靠的。因此,有学者[14]通过去除BISAP评分系统中精神状态这一指标,加入CT严重指数(CTSI)评分系统中胰腺炎坏死面积这一客观性的观察指标,以建立改良客观性BISAP评分,研究其对AP严重程度及预后的预测价值。研究发现,改良的评分在预测胰腺炎严重程度方面优于原有评分。此外，胸腔积液是SAP随时间发展的并发症,在入院时可能不存在，会导致由于评分偏低而错漏部分重症胰腺炎患者。有研究[12]报道,BISAP评分在预测AP病死率方面较Ranson评分稍逊一筹。还有研究[10]显示对于预测SAP,BISAP评分无论是特异度或者敏感度都低于Ranson评分。为了提高BISAP评分的预测效能,一项前瞻性研究[15]建立了新的评分系统,在原BISAP评分系统上附加以下3项指标:入院时氧饱和度(<92%)、入院时红细胞压积(≥47%)和BMI(≥23 kg/m2),并将新的评分系统与原BISAP评分、Ranson评分及APACHE Ⅱ在预测AP严重程度、器官衰竭等方面的效能进行对比发现,在预测器官衰竭方面,新的评分无论是特异度、敏感度及准确度均优于其他评分系统。

2.3 急性生理与慢性健康评分系统 Ⅱ(APACHE Ⅱ) APACHE Ⅱ由急性生理指数、年龄指数和慢性健康指数三部分构成,评分≥8分预示SAP[16]。变量的多样性增加了APACHE Ⅱ的敏感度和特异度[17-18],但同时大量的变量使得评分系统过于繁杂。许多临床医生认为APACHE Ⅱ优于Ranson评分,因为它可以在患者病程的任何时间点使用。然而，APACHE Ⅱ也有其局限性。首先,多个系统综述[10,15]报道,与Ranson评分相比,APACHE Ⅱ在预测SAP方面的特异度较低。其次,APACHE Ⅱ变量多,操作相对复杂。最近的一项研究[19]还发现,APACHE Ⅱ预测病死率、器官衰竭和局部胰腺并发症的准确度低于放射评分系统CTSI和MCTSI。综上,有学者希望通过联合某些指标来提高APACHE Ⅱ的预测效能,如白翎等[20]将血清正五聚蛋白3(PTX-3)及可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)与APACHE Ⅱ联合检测发现，血清PTX-3、sIL-2R联合APACHE Ⅱ在预测SAP患者预后方面敏感度和特异度较高。尽管APACHE Ⅱ较客观且全面,可动态监测SAP多器官受累情况,但其项目较多,操作繁杂,仍需要进一步改进。

2.4 CTSI评分 CTSI评分是Balthazar CT分级与胰腺自身坏死相联系所提出的评分,当评分≥4分提示SAP。虽然CTSI评分在预测SAP方面具有相对较好的敏感度和特异度,但它与定义SAP的器官衰竭和胰腺外并发症没有显著相关性。针对这些缺点,MCTSI评分可以更好地评估胰腺坏死和胰腺外并发症[21]。与Ranson评分、APACHE Ⅱ相比，CTSI评分更直观、准确地体现胰腺炎症、坏死及胰腺外并发症。但MCTSI评分也有一定的局限性,比如胰周坏死和假性囊肿形成多数不在AP发病初期,需要在入院后2～3 d进行评估,因此不利于SAP的早期判断[22]。但是其作为国际常用评分系统,CTSI评分对于预测AP局部并发症及病死率仍有十分重要的价值。

3 单一参数

3.1 血小板相关参数在急性胰腺炎中的研究进展

3.1.1 平均血小板体积(mean platelet volume,MPV) MPV是全血细胞计数分析的一个参数,用于测量血小板的平均大小。MPV反映了血小板功能及骨髓产生血小板的速度[23]。目前许多研究[24-25]显示，MPV在AP中通过参与炎症反应及血栓形成而发生变化。且已经有研究[26]指出其中机制为IL-6、IL-1、TNFα通过刺激血小板的前体细胞,从而引起血小板的大量产生,MPV随之升高。此外，还有研究[27]表示升高的MPV与血小板聚集增多、血栓素TXA2和β-血栓球蛋白合成和释放增强有关。因此,在AP的早期炎症反应过程中,血小板聚集和黏附增多,促进AP血栓形成,致使胰腺微循环障碍,最终使MPV升高[28]。因此,MPV作为一种有用的、非侵入性的生物标志物，MPV的增加可作为评价疾病严重程度的参数,其有可能成为判断AP严重程度的可靠指标之一。

3.1.2 血小板 血小板在凝血功能中发挥着重要作用。在生理状态下,血小板处于静息状态;当其受到某些特殊因素的激活时,血小板可能会产生黏附、聚集等反应,从而启动凝血过程,引起血小板数量的变化。AP是一个全身性炎症过程,常伴有血栓形成和出血障碍。金磊等[29]按照AP严重程度将研究对象分为轻症、中度重症、重症3组,发现3组的血小板存在显著的差异,严重程度越高,血小板值越小。此外,也有研究[30]认为发生上述改变可能是在发生AP时,SAP患者的凝血功能与血管内皮细胞出现异常,外周血血小板发生过度消耗与活化所致,这提示血小板水平可能与急性胰腺炎患者的预后相关。

3.2 D-二聚体(D-Dimer,DD) DD是一种属于纤溶标志物，其属于纤维蛋白单体在纤溶酶水解之后的产物,若机体内的凝血功能与抗凝功能之间的平衡被打破,则会导致 DD 水平异常增高。有研究[31]指出,DD 在SAP患者中呈异常表达。余姗姗等[32]在研究中发现,DD在SAP的预测方面有着明显的优势,尤其是与其他参数(APACHE、BUN)联合时预测效能进一步增加。

3.3 超敏C反应蛋白(CRP) CRP是一种急性期反应物，主要是在肝脏中合成。目前有大量研究表明,CRP与AP的严重程度紧密相关。Singh等[33]研究发现CRP是预测SAP的独立因素。但是目前关于CRP预测AP严重程度缺乏对最佳临界值和测量时间的共识,据报道,依据不同的截断值和测量时间,CRP的敏感度和特异度为38%～100%和89%～90%[34]。

3.4 其他血清学指标 除了上述指标外,还有一些其他的血清学标志物也可以反映AP的严重程度及预后,如红细胞分布宽度、白细胞、降钙素原、IL-6、中性粒细胞-淋巴细胞比值及抵抗素等[35-39]。类似地，上述指标多是回顾性的队列研究或病例对照研究,样本量偏小，并且现有的研究结果还存在许多争议,所以目前还需要大样本的、前瞻性、多中心的学术研究来证明以上血清学指标对AP患者严重程度的早期判断及预后预测作用,或者通过发现便捷、高敏感度的标志物来提高预测效能。

4 结语

AP是一种全身性炎症过程,其病情变化复杂,进展迅速,病死率高。本文综合阐述了目前常用的评分系统及常见单一指标预测AP严重程度及预后的研究进展。当下多数学者较关注AP的治疗措施，而在临床上鲜少使用评分系统对新入院的患者进行规范、及时的评估，这导致部分SAP在早期治疗时未得到足够重视而误诊、漏诊。从本文的文献回顾发现，无论是评分系统还是单一指标均有其局限性,表1总结了各个评分系统的优缺点，当前还没有任何一种评分系统能够涵盖AP的诊疗全程,无法对其作出十分准确的判断。当前，BISAP评分因简单便捷得到了许多研究者的青睐，目前对于该评分的相关研究已相对成熟。因此，可更多关注其他经典评分如Ranson评分，其较APACHEⅡ易操作且能在48 h动态评估器官衰竭的情况，但其特异度和敏感度仍需要提高，可联合部分其他指标或者在原评分系统上进行改良提高其预测效能。CISI/MCTSI评分虽能直接客观表现胰腺的炎症和坏死情况，但在AP早期未必有明显的影像学表现。综上所述，当前仍需要开发新的评分系统或改良原评分系统或联合各项指标综合评定，以便及时、有效地评估病情，指导临床采取积极的治疗措施，从而降低病死率、改善预后。

表1 各评分系统的评价Table 1 Evaluation of various scoring system

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：罗秀平负责收集、分析资料及撰写文章；王洁参与分析解释过程及修改文章；吴青、刘诗权、覃蒙斌、黄杰安参与修改文章。