刘春云， 常丽仙， 李俊义， 祁燕伟， 李卫昆， 李惠敏， 张映媛， 高建鹏， 刘 立

昆明市第三人民医院 肝病科， 云南省传染性疾病临床医学中心， 昆明 650041

慢性乙型肝炎(CHB)是引起肝硬化和肝细胞癌(HCC)的主要原因[1-2]。以往研究[3-4]表明，HBV感染的自然史一般会经历较长的免疫耐受期，患者表现为血清HBsAg和HBeAg阳性、HBV复制活跃，HBV DNA滴度较高(>105拷贝/mL)，血清ALT水平正常，无临床症状，肝脏病理表现为无损伤或仅有轻微损伤。因此，关于免疫耐受期患者是否接受抗病毒治疗一直争议不断。随着时间的推移，这种免疫耐受状态会自发地完全或不完全被打破而出现免疫清除，伴肝组织免疫损伤，使疾病逐渐进展，甚至隐匿进展为肝硬化或肝细胞癌。笔者在临床实践中发现，部分“免疫耐受期”患者并不是没有肝组织炎症或纤维化进展，而是存在明显的肝脏炎症活动和纤维化进展，甚至少部分已进展为肝硬化。本研究对这类患者进行肝组织学研究分析，为临床及准确判断患者的病情提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2019年12月在昆明市第三人民医院就诊的HBV DNA ≥107IU/mL、ALT水平处于正常值范围且临床资料完整的患者。纳入标准：(1)发现HBsAg阳性超过半年以上；(2)HBV DNA ≥107IU/mL，ALT、AST均≤40 U/L且1年内每3个月复查均无异常者；(3)1年内未接受过任何抗病毒治疗；(4)无肝活组织检查相关禁忌证。排除标准：(1)HIV、HAV、HCV、HDV、HEV、EB病毒、巨细胞病毒等各种病毒感染，以及自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等患者；(2)肝硬化、肝癌患者；(3)服用有肝损伤风险的药物超过半年者；(4)正服用降酶、升血细胞药物、血管活性药物者。

1.2 试剂和仪器 cobas HBV DNA检测用ROCHE公司全自动AmpliPrep/cobas TaqMan 48系统检测仪，试剂使用ROCHE公司的配套试剂，线性检测范围为2×101～1.7×108IU/mL。HBV-M检测采用ROCHE公司e601全自动电化学发光免疫分析系统及相关配套试剂。临床生化检测使用日本奥林巴斯AU400全自动生化仪(美国BACKMAN公司)进行检测。B超采用iu Elite型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦公司)设备和支持系统，了解患者肝、胆、胰、脾、肾等主要脏器的病变情况并测量其门静脉、脾静脉及脾脏厚度。肝活组织检查采用美国Bard公司活检枪及配套16G穿刺针。

1.3 肝组织学检查 肝组织学检查使用肝组织活检枪在超声的引导下，采用1 s快速切割组织法超声引导收集肝组织，肝组织长度≥1.5 cm，内部结构包含≥3个完整的汇管区域。10%中性甲醛溶液固定样品，然后常规脱水、透明、浸蜡和肝组织包埋、切片、贴片和烘片。依次行常规HE染色、特殊染色和免疫组织化学染色，并在光学显微镜下多视野观察。由2位资深病理专业医生读片评估。

1.4 肝组织病理学诊断标准 采用Scheuer法，肝组织炎症活动度(G)分为0～4级，纤维化程度分期(S)分为0～4期。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入300例患者，一般资料见表1。

表1 300例HBV感染免疫耐受期患者一般资料Table 1 General information of 300 patients with hepatitis B (immune-tolerant phase)

2.2 单因素logistic回归分析 300例患者炎症活动分布：G0 1例(0.3%)，G1 86例(28.7%)，G2 204例(68%)，G3 9例(3%)，G4 0例。纤维化程度分布：S0 8例(2.7%)，S1 172例(57.3%)，S2 108例(36%)，S3 10例(3.3%)，S4 2例(0.7%)。G<2组与G≥2组比较，ALT、ALP、Alb、PLT、门静脉内径和脾脏厚度差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)；S<2组与S≥2组比较，感染时间、ALT、ALP、Alb、HBV DNA、PLT、门静脉内径和脾脏厚度差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

2.3 多因素logistic回归分析 炎症活动：将ALT、ALP、Alb、PLT、门静脉内径和脾脏厚度纳入logistic多因素分析，结果显示，ALT(OR=10.270，95%CI：2.212～47.672，P=0.003)、ALP(OR=1.097，95%CI：1.013～1.188，P=0.023)与免疫耐受期患者肝组织炎症≥G2密切相关，是其独立危险因子。

纤维化程度：将ALT、ALP、Alb、PLT、HBV DNA、感染时间和门静脉内径、脾脏厚度纳入多因素logistic回归分析，结果显示，ALP(OR=1.034，95%CI：

1.015～1.054，P<0.001)、PLT(OR=0.913，95%CI：0.886～0.938，P<0.001)、HBV DNA(OR=0.198，95%CI：0.062～0.636，P=0.007)和感染时间(OR=1.176，95%CI：1.033～1.340，P=0.015)与免疫耐受期患者肝组织纤维化≥S2密切相关，是其独立影响因子。

3 讨论

近年来，随着检测水平提高和检测试剂更新，预测CHB肝组织炎症活动和纤维化的病毒学指标如血清HBsAg和HBV DNA等正被广泛证实[5-6]。但对免疫耐受者的肝组织研究较少。

本研究收集的300例HBV感染免疫耐受期患者中肝组织病理结果显示，炎症活动≥G2者有213例(71%)，纤维化≥S2者有120例(40%)，即超过70%患者有显著炎症活动，有40%患者有显著纤维化。结果提示，尽管免疫耐受期患者血清ALT及AST处于正常值范围，但肝组织存在持续或反复的细胞损伤和再修复，肝组织的修复又伴随有纤维组织的增生。肝脏是一个特殊的免疫耐受器官[7]，肝脏中的免疫细胞主要呈现出免疫耐受状态。这类患者是否具有抗病毒治疗指征，应引起临床医师的重视。同时，本研究中免疫耐受期者绝大多数并非慢性HBV携带状态，而可能是真正需要抗病毒治疗的CHB患者。血清AST、ALT水平与肝组织炎症活动和纤维化并不同步，仅使用AST、ALT评估肝组织的炎症活动和纤维化值得商榷。

进一步研究结果显示，ALT、ALP是免疫耐受期患者肝组织炎症分级的独立影响因素。《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]建议具有显著炎症或/和纤维化的患者接受治疗，但若患者只注意ALT水平正常且无其他特殊原因，临床实践中一般不会行肝活检，仅会对ALT水平进行监测，故而此类患者易被忽略[9-14]。多项研究[15-19]报道，ALT持续正常、HBsAg和HBeAg持续阳性的免疫耐受期患者，经肝组织病理学检查，有明显肝组织学病变。因此，ALT正常的患者并非完全处于免疫耐受的非活动期，ALT虽然在正常范围内但数值接近正常值上限的患者仍然是肝组织炎症活动的重要标志，长期不接受抗病毒治疗有较高风险进展至显著肝纤维化、肝硬化甚至HCC。庄辉教授[20]指出免疫耐受期患者不是良性疾病期，对此类患者的治疗可降低肝硬化和HCC的发生。慢性HBV感染免疫耐受期患者应积极抗病毒治疗[21]。血清ALP升高或与肝内外胆汁排泄受阻有关，本研究表明，免疫耐受期患者的ALP与其炎症活动密切相关，值得进一步探讨。

表2 300例HBV感染免疫耐受期患者肝组织炎症分级的分布及临床特征Table 2 Distribution and clinical characteristics of liver tissue inflammation grades in 300 patients with hepatitis B (immune-tolerant phase)

表3 300例HBV感染免疫耐受期患者肝组织纤维化分级的分布及临床特征Table 3 Distribution and clinical characteristics of liver fibrosis grades in 300 patients with hepatitis B (immune-tolerant phase)

目前，我国HBV免疫耐受期患者估计为1584万例[22]，人群主体为儿童和青少年。慢性HBV感染免疫耐受期患者中16岁以下者，母婴垂直传播感染者及乙型肝炎家族史者所占比例明显偏高，HBV在肝组织复制表达以免疫耐受期患者最多，且16岁以下的患者占多数[23]。感染年龄越小越容易免疫耐受，年龄在HBV慢性感染过程中起重要作用[24]，患者年龄在暴露时不仅在感染的结果中发挥作用而且也影响炎症的临床和病毒性特征[25]。本研究中感染时间是纤维化进展的独立危险因素，表明感染时间的长短可能比年龄更能反映肝组织纤维化的程度，也更有意义。2016年美国Manson教授指出免疫耐受期患者有HBV DNA整合，是进展为HCC的最初事件，是宿主DNA高水平损伤的替代指标。免疫耐受期患者的高水平HBV DNA与纤维化进展密切相关。有研究[26]对PLT在慢性肝病中的作用进行阐述，认为PLT与肝纤维化、肝再生的信号通路等负面的关系已获得诸多研究结果，未来PLT可能成为慢性肝病的新的重要靶点。本研究中免疫耐受期患者PLT是独立影响因素，提示在此类患者中PLT与肝纤维化的发展关系密切应引起重视。血清ALP升高或与肝内外胆汁排泄受阻有关。本研究发现ALP与其纤维化密切相关，值得再深入探讨。

因本研究仅是横断面研究，且病例数不多，而且本组资料来自于单中心，可能会存在偏倚，今后有必要开展更多的研究以便为免疫耐受期患者的病情评估及治疗提供更多循证医学证据。

伦理学声明：本研究方案于2015年1月1日经由昆明市第三人民医院伦理委员会审批，批号：昆三医伦2018030709，患者及家属均签署知情同意书。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：刘春云负责资料收集、分析，撰写论文；常丽仙、李俊义、祁燕伟、李卫昆、李惠敏、张映媛负责资料收集;刘立、高建鹏负责资料分析，指导写作思路并最后定稿。