张小芳，解海珍

中枢神经系统感染多发于儿童群体，主要感染因素包括病毒、细菌等，若不尽早处理此类病原菌会导致脑、脊髓出现炎性改变，影响患者预后[1]。由于不同类型病原菌所致脑膜炎在发病早期的临床表现症状较为相似，通常为发热、头痛、抽搐、意识障碍或颅内压增高等[2]，故临床认为首先做好病原学确诊工作较为关键，避免影响后续施治的精准性。目前针对典型中枢神经系统感染，脑脊液病原学检查是其金标准，包括细菌培养及脑脊液涂片等手段，虽然可一定程度上判断患者的病情，但存在耗时长、敏感性低、易受污染等缺陷[3]，整体诊断效果欠佳。为此，我院近期联合脑脊液乳酸脱氢酶(lactate dehydro-genase，LDH)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、腺苷脱氢酶(adenosineisoenzyme，ADA)辅助鉴别不同类型的中枢神经系统感染较多，由于现阶段相关研究报道较少，故笔者作如下阐述。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选定本院2019年3月至2021年3月收诊的中枢神经系统感染患儿92例为研究对象，按不同类型分为细菌组52例和病毒组40例，同期选取本院非中枢神经系统感染的偏头痛患儿60例作为对照组。细菌组中男29例，女23例；年龄7个月至12岁，平均(5.62±1.22)岁；病毒组中男24例，女16例；年龄9个月至12岁，平均(5.79±1.39)岁；对照组中男35例，女25例；年龄5个月至13岁，平均(5.57±1.07)岁。3组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《神经病学》第6版中关于中枢神经系统感染的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)细菌组与病毒组患儿均符合中枢神经系统感染的诊断标准;(2)年龄5个月至13岁；(3)患儿家属知情同意，且均通过本院医学伦理委员会审核。

1.4 排除标准 (1)合并血液系统疾病、甲状腺疾病、免疫系统疾病及其他组织损伤者；(2)其他系统感染性疾病者；(3)认知障碍，既往存在精神疾病史或心理疾病史者；(4)颅内出血者。

1.5 方法 受试者入院后24 h内均行腰椎穿刺术，医师需于无菌条件下做好脑脊液留取、静置、送检等工作，取5 mL即可。脑脊液LDH采用AU5821型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)及乳酸底物法进行检测，试剂盒由基蛋生物科技股份有限公司提供(批号：吉械注准20162400060)；脑脊液PCT采用UPT-3A型上转发光免疫分析仪(北京热景生物技术有限公司)及上转发光免疫分析法进行检测，试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供[批号：京药监械(准)字2011第2400432号]；脑脊液ADA采用AU5821型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)及过氧化物酶法进行检测，试剂盒由北京世纪沃德生物科技有限公司提供[批号：京药监械(准)字2010第2400724号]。待完成受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线的绘制工作，将特异度、敏感度相关数据导入Excel表格，寻找最大约登指数，以找出LDH、PCT、ADA三项脑脊液指标在细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎诊断期间的最佳截断值，并观察其单独、联合检测下的ROC曲线下面积(the area under the ROC curve，AUC)。

1.6 观察指标 评测3组LDH、PCT、ADA水平，同时分析诊断细菌性脑膜炎的最佳截断值及AUC。

2 结果

2.1 三组脑脊液各种指标水平的调查比较 细菌组的LDH、PCT、ADA水平明显高于病毒组，病毒组的LDH、PCT、ADA水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组脑脊液各种指标水平比较

2.2 最佳截断值与曲线下区域面积的调查比较 以LDH、PCT、ADA完成对细菌及病毒组患儿的单、多项检测，发现上述指标单独诊断时的最佳截断值分别为25.95 U/L、1.89 μg/L、0.87 U/L，见表2。

表2 脑脊液LDH、PCT、ADA最佳截断值的调查

另外，LDH、PCT、ADA对细菌性脑膜炎患儿进行联合诊断的AUC，明显大于其单独诊断时的AUC，差异有统计学意义(P<0.05)。分别见表3与图1。

表3 曲线下区域面积

图1 脑脊液LDH、PCT、ADA及其联合检测的ROC曲线

3 讨论

近年来，国内中枢神经系统感染的发病率明显升高，其中儿童群体由于免疫力、组织器官未发育完全，常会因颅内压增加、神经元鞘膜完整性破坏等因素而产生相关后遗症[5]，包括言语障碍、认知障碍、脑组织萎缩及记忆力下降等，且其病死率较正常成年人高出3～4倍[6]，引起医学界广泛关注。中枢神经系统感染主要包括细菌性感染、病毒性感染两种，由于其疾病早期的临床表现十分相似，稍有不慎易出现错诊情况，故临床认为在该病鉴别中探索具有特异、敏感、快速等特点的诊断技术非常必要。目前随着临床针对中枢神经系统感染发病时基础病理生理机制的研究不断深入，郭立超等[7]发现相关机体组织酶、细胞炎症因子参与了血-神经屏障、血-脑屏障等的损伤过程。

本次研究中，细菌组的LDH、PCT、ADA水平明显高于病毒组(P<0.05)；病毒组的LDH、PCT、ADA水平明显高于对照组(P<0.05)，提示上述3种脑脊液指标可用于判断患儿有无中枢神经系统感染，也可用于分辨患儿是否为细菌性脑膜炎。LDH是一种存在于机体组织细胞胞质内的酶，在糖酵解中可发挥重要作用，主要通过催化乳酸的方式生成丙酮酸。一般而言，该类酶在正常人脑脊液中的活性相对较低，仅在机体脑膜组织病变时增高，整体组织特异性明显，具体受下列因素影响较多，包括：(1)血脑屏障的通透性变化；(2)该类酶水平于颅内高压时，会随着脑脊液量增加而上升；(3)脑脊液清除功能减退；(4)脑脊液相关细胞解体；(5)脑组织受到破坏时，酶相应逸出；(6)正常脑细胞酶(残存)流出增加。张勤等[8]报道中表明LDH可区分老年患者有无中枢神经系统感染；熊学琴等[9]亦证实LDH能够分析中枢神经系统感染患儿的不同病原类型，具有良好的诊断效能。

PCT是一种主要组成成分为降钙素、降钙蛋白及N端残基片段等的感染标记物[10]，该指标水平可在具有内分泌功能、神经细胞功能的细胞中得到表达。不过通常而言，该指标在正常机体脑脊液抑或是血清中很难被检测到，整体含量较少。而在病理环境中，患者机体于细菌感染刺激下会相应出现炎性介质，间接促进PCT含量的持续表达。肖长水等[11]报道中反映脑脊液PCT可判断患儿的中枢神经系统感染类型，评估其预后状况；何万涛等[12]结论中也表明脑脊液PCT与中枢神经系统感染的不同类型存在相关性。ADA是一种广泛存在于人体各组织中的核酸代谢酶，在肾、肺、肝、骨骼肌及脑脊液中的含量较低，在脾、胸腺及其他淋巴组织中的含量较高，该酶的活性主要与淋巴细胞激活存在紧密联系。病原体入侵人体的中枢神经系统后，会导致其脑细胞出现免疫刺激，影响其T淋巴细胞，从而造成细胞炎性改变，促使脑脊液ADA水平上升。Piras等[13]学者早在1972年即发现脑脊液ADA有助于临床对于病毒性、化脓性及结核性脑膜炎的鉴别。

基于以上可知，脑脊液LDH、PCT、ADA三种指标均可用于判断患儿中枢神经系统感染的不同类型。就单一指标的诊断效能而言，与LDH、PCT相比，ADA的敏感度、特异度相对更高，若临床受限于经济状况、诊断时间等条件，应采用脑脊液ADA明确患儿中枢神经系统感染的类型。若无以上条件限制，本文发现LDH、PCT、ADA对细菌性脑膜炎患儿进行联合诊断的AUC，明显大于各自单一检测的AUC(P<0.05)，提示临床通过联合检测的方式对中枢神经系统感染患儿进行疾病预测的效果更佳，原因可能与联合检测时能够避免相关因素的干扰有关[14]。此外，笔者亦找到脑脊液LDH、PCT、ADA诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的最佳截断值，分别为25.95 U/L、1.89 μg/L、0.87 U/L，可依据此值解决假阳性筛查问题，不过受到纳入标准、选择偏倚等因素的影响，与相关文献[15]存在一定出入，仍需进行进一步研究，以确保患者的诊断质量。

综上所得，针对中枢神经系统感染患儿，采用脑脊液LDH、PCT、ADA指标对其进行联合检测，能够提高辨别其细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的诊断效能，具有重要的参考价值。