罗园,邓雨茜,冉海烨,赵丽萍,王晨,李欢

(1.中南大学 湘雅护理学院,湖南 长沙 410013;2.中南大学湘雅二医院 临床护理教研室,湖南 长沙 410011)

跌倒是老年人发生非故意伤害的首要原因,世界卫生组织[1]报告显示,养老机构老年人跌倒发生率为30%～50%,是社区老年人的3倍。目前,我国养老机构老年人跌倒发生情况及流行病学特征研究不够充分,经文献[2-3]回顾,我国养老机构跌倒发生率12.97%～45.50%,跌倒后受伤率为10.34%～64.60%。国内外指南[4-5]均指出,跌倒风险评估是预防老年人跌倒的重要手段,选用合适的评估工具、综合考虑相关因素、有针对性地采取措施是关键。

1 老年人相关跌倒风险因素

1.1 生理因素 相关研究[2-3]证明,女性、年龄越大,其跌倒发生率越高。随着年龄增加,老年人生理功能、机体活动水平与耐受程度逐渐减弱,出现视力、听力等损伤,甚至出现多病共存,影响平衡能力,增加跌倒的发生率。

1.2 疾病及药物因素 多病共存在老年人中较常见,研究[2]表明,心脑血管疾病、糖尿病、骨关节炎、中风、帕金森等均可增加老年人跌倒风险。大部分老年人因多病共存,需服用多种药物,研究[6]表明服四种及以上药物,是老年人跌倒的高危因素,抗精神类药物、抗抑郁药物、心血管相关药物、利尿药、降糖药等均增加老年人跌倒风险。同时,老年人生理功能逐渐衰退,对药物的吸收、代谢及排泄能力明显降低,对药物的敏感性也发生变化,易出现谵妄、头晕等不良反应,增加跌倒风险[6-7]。

1.3 生活方式 不健康的生活方式不仅影响老年人的肌肉及骨骼功能、活动能力等,还会影响老年人的认知功能,从而增加跌倒的风险[7]。研究[8]表明过量饮酒、吸烟、饮食、缺乏锻炼、睡眠障碍等都会增加老年人的跌倒风险,过多的咖啡因摄入也易刺激中枢神经,降低老年人的注意力、平衡能力和肌力,增加老年人跌倒的风险。

1.4 心理因素 大多数养老机构采用封闭式管理,导致老年人生活空间、人际交往受限,与社会逐渐脱节;同时子女工作繁忙,没有条件陪伴老年人,导致老年人产生孤独、抑郁、失落、自卑等[9]。综合以上致使老年人活动度下降,进而降低活动的信心和能力,出现跌倒恐惧。研究[10]表明，跌倒恐惧会增加老年人的跌倒发生率。

1.5 社会因素 在国内，许多老年人多由于其家庭无法承担照顾负担而选择机构养老。Nicklett等[11]发现,社会支持水平高、信任感强、有归属感等可以降低跌倒率。Peel等[12]认为,已婚、拥有医疗保险、居住>5年、有效应对压力、生活满意度高及积极参与社交活动等均可降低跌倒率。

1.6 跌倒史 多项研究[7-8]证明，跌倒史是最主要的跌倒风险因素。《老年人跌倒风险综合评估规范》[13]指出，1年内发生过跌倒且伴有步态、平衡能力、移动能力等异常的老年人为跌倒高危人群。姜宜君等[14]调查201名发生过跌倒的老年人,21.4%经历多次跌倒。与单次跌倒相比,多次跌倒多与健康状况、活动情况等高度相关。调查[8]发现,85岁以上老年人是多次跌倒的高发人群;秋冬季节跌倒发生率高于春夏,白天和傍晚跌倒发生率高于夜晚,室外跌倒发生率高于室内;老年人跌倒原因常为不注意的滑倒、绊倒和踩空,老年跌倒前所进行的活动为行走和散步等。

2 养老机构相关跌倒风险因素

2.1 环境因素 地面湿滑、灯光昏暗、狭窄的过道或台阶、室内物品摆放不合理等,均会给老年人造成障碍[15],尤其是活动能力低下需使用助行器的老年人,无法保证步态的稳定性,大大增加其跌倒风险。现有研究主要集中于室内环境,随着发展越来越多的养老机构修建相配套的室外活动区域,相较室内而言,老年人在室外的跌倒发生率更高[16]。

2.2 照护人员能力 照护质量的优劣与跌倒发生息息相关。我国养老护理员普遍存在护理水平薄弱、整体素质不高、知识水平不足、学历水平低下等问题,职业管理制度和培训体系仍不健全[17],这可能增加老年人跌倒的风险。有研究[18]发现,养老机构近70%的老年人在独处或无看护情况下发生跌倒;也有调查[19]表明,养老机构护理人员对老年人跌倒风险评估、跌倒预防、跌倒后干预都不够重视,且对老年人跌倒危险因素认识不足,无法做到有效的持续性综合评估。

2.3 养老机构管理因素 任何跌倒评估和干预想要产生最佳效果,都依赖于管理能力的好坏。司建华等[20]调查国内36家养老机构的77名护理管理者,发现多数养老机构没有规范管理制度,评估人员大多未经过培训,也无专业人员进行指导。Rask等[21]在19家养老机构实行跌倒风险管理项目(the falls management program,FMP),结果显示医生、护士、初级卫生保健人员、老年人自己等共同参与管理,可以充分调动积极性,并有效降低老年人跌倒发生率。

3 跌倒风险评估工具

3.1 Morse跌倒风险评估量表(morse fall scale,MFS) MFS是由美国学者Janice Morse等[22]于1989年所研制,该量表包括6个条目:跌倒史、>1个医疗诊断、使用行走辅助工具、步态、静脉输液、认知和精神状况,总分125分,得分越高,表明老年人跌倒风险越大。一般认为<25分为低风险,25～45分为中风险,>45分为高风险。总评估时长2～3 min,评估简单,适合任何老年人进行跌倒风险初步评估。研究[23]表明,MFS会将养老机构中大部分老年人识别为跌倒高风险,易出现天花板效应。经调整后,MFS的临界值为57.5时,其敏感度为78.3%,特异度为91.2%,以过去1年内是否发生跌倒为参照,受试者工作特征曲线下面积为0.889,在养老机构使用中具有一定积极效果[24]。MFS更多识别生理因素改变所造成的跌倒,对于环境因素、药物因素、心理因素等评估均无涉及,无法预估一些因环境设置不合理、药物使用不规范等原因所造成的意外性跌倒。

3.2 半岛跌倒风险评估工具(the peninsula health fall risk assessment tool,PH-FRAT) PH-FRAT于1999年由澳大利亚维多利亚半岛防跌倒健康服务中心所研制[25],评估跌倒史、使用药物种类、心理和精神状况、认知状况、功能状态和药物影响、头晕和低血压6个方面,总分20分,>5分可认为具有跌倒风险,分数越高跌倒风险越大,评估时间为3～5 min。Barker等[26]将PH-FRAT用于养老机构进行验证,灵敏度为0.52,特异度为0.66,约登指数为0.18,总量表Cronbach’s α系数0.36,表明该量表无法准确预测养老机构老年人跌倒风险。澳大利亚学者Stapleton等[27]于2009年对PH-FRAT进行修订,形成四项跌倒风险筛查工具(4-item ph fall risk screening tool,4-item PH-FRAT),共包括4个条目,即跌倒史、药物使用、心理和精神状况、认知功能,总分20分,5～11分为低风险,12～15分为中风险,16～20分为高风险。经验证其敏感度为70.2%,特异度为68.8%,推荐在老年人入住后24 h内进行评估,目前仅在澳大利亚使用,暂无其他地区使用的报道。

3.3 法梅尔跌倒风险评估工具(Farmer’s fall risk assessment tool,FFAT) FFAT是由Farmer[28]于2000所研制,包括跌倒史、思维混乱、年龄(≥65岁)、感觉障碍、合作度下降、焦虑与抑郁、失禁、药物使用等13个条目。2003年,Farmer将评估内容进行调整,将影响血压和意识的药物分开进行评估,分为患者因素和环境因素两个维度,共14个条目,总分80分,跌倒史为15分,其余各项均为5分,当得分≥15分时,可评为跌倒高风险。目前,该量表被以色列卫生部推荐在养老机构入住时用于筛查≥65岁的老年人跌倒风险,但Morse[29]认为该量表未经过系统的统计学验证,仅凭经验建立,所测得结果的可靠性存疑。Glass等[23]通过研究证明,该量表易将养老机构大部分老年人纳入高风险。

3.4 昆士兰跌倒危险评估表(Queensland falls risk assessment tool,QFRAT) QFRAT是由澳大利亚昆士兰大学所研制,刘青青汉化[30]。该量表在国外运用较为广泛,并被部分指南推荐用于养老机构。由护士进行评估,条目简单,总评估时间5～10 min,包括年龄、跌倒史、慢性疾病、老年人自身状况等共10个条目。每个条目0～3分,量表总分30分,总分越高表示跌倒风险越大。2009年,Barker等[26]将QFRAT运用于养老机构,发现其敏感度为0.61,特异度为0.49,约登指数0.10,总量表Cronbach’s α系数0.53,不能实现老年人跌倒风险评级,无法准确识别高危因素。

3.5 欧洲评估系统跌倒风险评估工具(the European assessment system care risk of the falls,ECRF) 欧洲评估系统是由Philp等[31]于1994年开发,最早用于评估老年人日常活动能力,后被国际组织推荐用于初级卫生服务,主要用于社区老年人的健康和护理需求评估。ECRF是其中的跌倒风险评估工具,共8个条目,每个条目1分,总分为8分,主要评估老年人自身状况、居住环境、生活习惯等。Sharifi等[32]将ECRF运用到伊朗养老机构中,当临界值为2分时,敏感性为85.7%,特异性为64.5%,该工具可有效预测6个月以内的跌倒发生。由于文化背景不同,过度饮酒和室外活动环境的评估并不适用于伊朗养老机构,因此如需将该工具推广应用,仍需根据居住环境和文化背景进行调整,同时该工具是系统的一部分条目,只对老年人跌倒有一定的警惕作用,条目设置未充分考虑综合性。

3.6 老年人跌倒风险评估量表 该量表由中华人民共和国卫生部[33]2011发布,附录于《老年人跌倒干预技术指南》中,社区、医院、养老机构均可使用。共8个维度,包括35个条目,主要评估老年人自身状况,每个条目1～3分,总分为53分,得分1～2分为低危,3～9分为中危,≥10分为高危。该量表总Cronbach’s α系数为0.917,各维度为0.769～0.913,诸葛毅等[34]认为该量表操作简单,可在老年人中推广应用,但条目设置过于简单,仅调查症状有无,而忽略程度,评估不够深入。

3.7 评估工具的比较 总结国内外养老机构常见的跌倒风险评估工具的使用范围，并分析其优缺点,见表1。

表1 养老机构跌倒评估工具比较

4 小结与展望

跌倒非单因素结果,而是综合因素导致的,养老机构中老年人跌倒风险因素不仅与自身健康状况有关,还与照护能力、居住环境等有关。机构养老有别于传统的居家养老,主要由养老护理员等照顾起居生活,而我国养老护理员从业人员不足,在一定程度上造成了对跌倒预防的不及时,甚至忽视。同时,我国大部分养老机构照护水平远达不到医院照护水准,对跌倒的预防和管理存在较大差距,这进一步导致了养老机构跌倒发生率居高不下。因此,养老机构跌倒问题需通过自身的不断改革来实现有效的跌倒管理。随着国家政策的不断激励和研究的不断深入,养老机构老年人跌倒风险综合评估应积极借鉴最佳成果,综合自身现状和特点,不断加强跌倒综合评估意识和预防策略。未来,仍进一步调试和开发适应我国养老机构文化背景的跌倒综合评估工具,更加科学地、全面地探讨跌倒综合风险因素,而非仅经验之谈,形成固步自封的状态,甚至造成不断恶化的局面。

【关键词】跌倒;养老机构;风险评估;综述

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2022.09.021

【中图分类号】R473【文献标识码】A

【文章编号】1008-9993(2022)09-0081-04