林敏 蔡霞英 吴水清 黄建成

慢 性 萎 缩 性 胃 炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是临床常见的消化系统疾病，主要临床表现为胃黏膜萎缩变薄、黏膜肌层增厚及腺体萎缩，主要是由幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染所引起[1-3]。目前抗菌治疗是主要方案，其中由雷贝拉唑钠肠溶片、阿莫西林胶囊、呋喃唑酮片、枸橼酸铋钾片组成的四联疗法已在临床广泛应用。尽管四联疗法可有效清除Hp，改善临床病症，但是对于萎缩的胃黏膜逆转效果有限，从而影响疗效，因此在清除Hp的基础上逆转胃黏膜损伤成为亟待攻克的难题[4]。中医认为脾“主运化、主升清”，胃“主受纳、腐熟水谷”，两者同居中焦，脾升胃降，气机和谐，血脉运行有度。慢性萎缩性胃炎反复发作，病情迁延，而脾胃虚弱是其发病基础，“久病必虚，久病必瘀”，血瘀贯穿疾病始终，故治疗的关键在于活血化瘀、健脾益气，而健脾益气化瘀汤则可益气健脾、行气解郁及化瘀清热，有效保护胃黏膜，促进胃腺体再生，从而有利于疾病预后[5]。研究认为，幽门螺杆菌感染会激活机体免疫反应，分泌多种炎症因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）等，继而趋化炎性细胞的浸润和炎症因子的释放，侵袭胃黏膜，引起腺体萎缩，加重慢性萎缩性胃炎进展[4，6-8]。四联疗法通过对因治疗可有效清除Hp，而健脾益气化瘀汤则是通过促进胃腺体再生、抗炎等逆转胃黏膜损伤，二者联用可协同增效，但是目前文献报道并不多见，故而本文将通过实例探讨健脾益气化瘀汤联合四联疗法的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月-2021年12月福建医科大学附属闽东医院收治的120例幽门螺杆菌感染致慢性萎缩性胃炎患者，纳入标准：（1）符合文献[9]全国慢性胃炎诊治共识会议制定的2017版《中国慢性胃炎共识意见精简版》中的临床诊断标准，且经过病理诊断、消化内镜影像确诊；（2）符合文献[10]《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中关于幽门螺杆菌阳性的诊断标准。排除标准：（1）严重心、肝、肾功能障碍；（2）有免疫、血液、神经系统疾病，伴随胃食管反流或者消化性溃疡等其他胃肠道疾病；（3）药物过敏，依从性、耐受性差。根据随机数字表法分为对照组和观察组，各60例，年龄25～60岁，病程2～10年。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者入组前均由本人及家属签署知情同意书，且该研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用四联疗法。服用雷贝拉唑钠肠溶片[山东新华制药（高密）有限公司，国药准字H20080683]，10 mg/次，2次/d，餐前口服；阿莫西林胶囊[重庆科瑞制药（集团）有限公司，国药准字 H50020726]，1 000 mg/次，2 次 /d，餐后口服；呋喃唑酮片（河南润弘制药股份有限公司，国药准字 H41020309），100 mg/次，2次 /d，餐后口服；枸橼酸铋钾片（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10900084），0.6 g/次（相当于铋 220 mg），2 次 /d；以上4种药均连续服用28 d。

观察组在对照组基础上采用健脾益气化瘀汤治疗。基本处方组成：党参20 g，甘草6 g，炒白术15 g，薏苡仁 15 g，砂仁（后下）10 g，陈皮 10 g，黄芪 20 g，山楂 10 g，茯苓 12 g，三七粉（冲服）3 g，丹参 20 g，用水煎服，约 150 ml，2 次 /d。根据患者不同的具体症状需适宜调节处方，以便达到更好的疗效。如患者舌质暗红且伴有瘀斑，需加五灵脂（包）12 g，蒲黄10 g；伴随嗳气、纳差，加旋覆花（包）10 g，木香6 g；伴有胃脘疼痛明显者，需加延胡索15 g，川楝子12 g；睡眠质量差则可加制远志12 g，炒酸枣仁20 g；反酸者可加煅瓦楞子（先煎）20 g，乌贼骨（先煎）20 g；饱胀、痞闷者可加玫瑰花 10 g，佛手 15 g。

两组均治疗 28 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效比较 临床疗效分为治愈、显效、有效、无效。治愈：临床症状（疲乏无力、胃痛、反酸、大便稀溏等）完全消失，胃黏膜病理结果及胃镜下表现正常。显效：临床症状基本消失，胃黏膜病理结果显示固有腺体数减少量低于原有腺体总量的1/3，胃黏膜病理积分减少超过2级。有效：临床症状明显改善，胃黏膜病理结果显示固有腺体数减少量在原有腺体总量的1/3～2/3，胃黏膜病理积分减少超过1级。无效：临床症状无变化甚至恶化，病理结果及胃镜下表现未达到上述标准或恶化[5]。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 临床症状积分 分别对治疗前后疲乏无力、胃痛、反酸、大便稀溏等临床症状进行评分，0分表示无症状，1分表示轻度症状，2分表示中度症状，3分表示症状比较严重。

1.3.3 病理结果评分 对治疗前后胃黏膜病理结果进行评分，0分：恢复正常；1分：固有腺体数减少量低于原有腺体总量的1/3，胃黏膜病理积分减少超过2级；2分：固有腺体数减少量为原有腺体总量的1/3～2/3，胃黏膜病理积分减少超过1级；3分：病理结果及胃镜下表现未达到上述标准或恶化；得分越低代表胃黏膜状态越好。

1.3.4 胃镜下表现积分 对治疗前后患者胃镜下的表现进行评分，0分：胃镜下显示正常；1分：胃镜下胃黏膜显示显著改善；2分：胃镜下胃黏膜改善；3分：胃镜下胃黏膜恶化未改善或加重；得分越高代表胃黏膜状态越差。

1.3.5 血清炎症因子水平比较 分别于治疗前后早晨抽取患者空腹静脉血 5 ml，于 3 000 r/min 转速下离心5 min，上清液体置入EP管中并于-70 ℃下保存。应用BD流式细胞仪检测EP管中血清白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，细胞因子联合检测试剂盒（免疫荧光法）购自江西赛基生物技术有限公司。

1.3.6 不良反应 观察并记录两组治疗过程中的不良反应。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以率（%）的形式表示，统计分析采用χ2检验；计量资料的采用（±s）表示，统计分析采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，观察组的总有效率为91.67%，明显高于对照组的78.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2 两组临床症状积分比较

治疗后，两组的疲乏无力、胃痛、反酸、大便稀溏等临床症状积分均降低，且观察组较对照组降低更显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床症状积分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 疲乏无力 胃痛 反酸 大便稀溏治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=60） 2.68±0.23 0.92±0.19* 1.54±0.31 0.55±0.22* 2.54±0.25 0.79±0.17* 1.44±0.16 0.49±0.12*对照组（n=60） 2.71±0.21 1.42±0.20* 1.50±0.29 0.82±0.27* 2.58±0.22 1.32±0.20* 1.40±0.19 0.73±0.17*t值 0.105 14.040 0.730 6.005 0.930 15.640 1.247 8.934 P值 0.917 0.000 0.467 0.000 0.354 0.000 0.215 0.000

2.3 两组血清炎症因子比较

治疗后，两组血清炎症因子水平显著降低，且观察组血清TNF-α、IL-6、IL-10水平显著低于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组血清炎症因子水平比较[pg/ml，（±s）]

表4 两组血清炎症因子水平比较[pg/ml，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 TNF-αIL-6IL-10治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=60） 12.74±3.24 3.45±2.07* 13.53±2.64 4.63±1.73* 16.66±2.48 3.38±1.01*对照组（n=60） 12.64±3.36 5.83±2.62* 13.69±2.78 7.26±2.34* 16.27±2.49 6.54±1.26*t值 0.153 4.843 0.323 8.970 0.705 6.379 P值 0.878 0.000 0.747 0.000 0.481 0.000

2.4 两组病理结果及胃镜下表现积分比较

治疗后，两组的病理结果及胃镜下表现积分均降低，且观察组较对照组降低更显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组病理结果及胃镜下表现积分比较[分，（±s）]

表5 两组病理结果及胃镜下表现积分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 病理结果 胃镜下表现治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=60） 2.74±0.32 0.95±0.19*2.04±0.35 1.05±0.18*对照组（n=60） 2.80±0.30 1.38±0.22*2.10±0.29 1.42±0.23*t值 1.060 11.458 1.022 9.813 P值 0.292 0.000 0.309 0.000

2.5 两组不良反应情况比较

两组的不良反应主要为恶心、心慌、胸闷，不良反应均较轻，且对症治疗后均很快消失，其中观察组7例（11.67%），对照组5例（8.33%），两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.370，P=0.543）。

3 讨论

研究显示，我国CAG是胃病的主要类型，约占20%，且其发病呈年轻化趋势，作为胃癌癌前的一种类型，如治疗不及时易引发癌变，其癌变率高达10%[6]。一般认为，幽门螺杆菌是引起CAG的首要病因，幽门螺杆菌侵入胃黏膜引起损伤，从而引发黏膜细胞炎症反应，使得机体氧化-抗氧化系统失衡，导致疾病进展[11]。尽管清除Hp可有效防止胃黏膜进一步萎缩，是扭转、治疗CAG的主要策略，但对于已经萎缩的胃黏膜和肠化生的逆转效果并未得到确证，因此在四联疗法基础上改善胃肠道病理状况成为一种新的选择。中医认为CAG归属于“胃胀、胃脘痛、痞满”的范畴，饮食不节、外邪侵袭、情志失调等邪侵袭脾胃，导致胃气失和、脾阳不运，随着病程迁移最终引起气虚、血瘀，中医认为治疗的关键在于活血化瘀、健脾益气[12-13]。健脾益气化瘀汤则是根据患者的具体病症进行调配的方剂，其中党参、炒白术、茯苓、甘草，四药合力，重在健补脾胃之气，兼司运化之职；黄芪，性甘、微温，尤擅治脾气虚弱之疲乏无力、便溏者；薏苡仁，甘、淡，与黄芪合用，可加强健脾止泻之功；砂仁、陈皮同用，意在醒脾调胃，治疗胃脘胀痛、反酸，并起到补而不滞；丹参、山楂、三七粉活血祛瘀，诸药合用可协同作用，共同改善疾病进展。刘伟等[14-15]研究发现益气健脾活血化瘀法在常规西药治疗基础上能明显改善慢性萎缩性胃炎患者的临床症状，帮助胃黏膜修复，改善胃动力，恢复其正常功能，同时增强患者免疫功能，因此，中西医结合治疗为幽门螺杆菌感染慢性萎缩性胃炎提供了疗效依据。

本次研究结果显示，治疗后观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），且观察组的疲乏无力、胃痛、反酸、大便稀溏等临床症状积分及病理结果、胃镜下表现积分显著低于对照组（P＜0.05），表明四联疗法联合健脾益气化瘀汤治疗幽门螺杆菌感染慢性萎缩性胃炎效果显著，可有效改善疾病症状和胃镜表现，促进胃黏膜恢复及预后。分析认为，其中四联疗法对因治疗，从根本消除Hp，雷贝拉唑钠肠溶片、阿莫西林胶囊、呋喃唑酮片、枸橼酸铋钾片联合作用可有效清除Hp，从而减轻对胃黏膜的刺激，降低炎症反应[4]；而健脾益气化瘀汤则是对症治疗，通过增加胃黏膜微循环血流量从而促进胃黏膜组织修复与再生，改善胃黏膜萎缩和肠化生，从而促进疾病预后。现代药理研究证明，黄芪改善胃黏膜萎缩，降低炎症程度，三七可改善胃黏膜微循环从而促进胃腺体再生，丹参可通过抑制血小板聚集而防止血栓形成，从而增加胃黏膜血流量，调节胃肠机能[5，13]。安全性监测方面，治疗过程中患者出现一定程度不良反应（恶心、心慌、胸闷），但症状轻微对症处理后均很快好转，表明安全性、有效性可靠，值得临床推广。

Hp入侵机体后，可引起TNF-α、IL-6、IL-10等炎症因子转录与表达，从而进一步加剧胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜萎缩变薄、黏膜肌层增厚及腺体萎缩，最终加重慢性萎缩性胃炎进展[16]。因此血清TNF-α、IL-6、IL-10水平的变化可以有效反应慢性萎缩性胃炎治疗效果和疾病进展。本次研究结果显示，经治疗后两组的血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均降低，且观察组降低更显著（P＜0.05），表明四联疗法联合健脾益气化瘀汤可有效降低血清炎症因子（TNF-α、IL-6、IL-10）的分泌、释放，从而降低Hp入侵胃黏膜引起的炎症反应，改善胃黏膜损伤、萎缩，促进预后。分析认为，四联疗法中雷贝拉唑钠肠溶片抑制胃酸分泌，阿莫西林胶囊、呋喃唑酮片、枸橼酸铋钾片清除Hp，从根本上降低或清除了对胃黏膜的刺激，同时健脾益气化瘀汤改善胃黏膜萎缩和损伤，综合作用降低炎症反应，使得血清炎症因子水平（TNF-α、IL-6、IL-10）降低，从而促进预后。其中，丹参可改善胃黏膜循环和营养供应，同时增强局部免疫反应及加快炎症吸收，其活性成分丹参多酚酸盐、丹参酮ⅡA可有效抑制IL-6、TNF-α分泌，抑制炎症因子对胃黏膜的侵袭；三七中的三七皂苷可改善细胞免疫功能、减轻炎症状态，促进胃腺体再生[17]。党参通过修复受损胃黏膜从而增强抵御Hp、胃酸的能力；而白术则通过调节胃肠道平滑肌从而一定程度抑制胃肠道活动，同时还能减少胃酸、胃蛋白酶的分泌，减轻对胃黏膜的损伤；砂仁保护胃黏膜，以上多种药材联合作用，从多个方面（抑酸、清除Hp、改善免疫力、促进胃腺体再生等）综合作用，保护胃黏膜和促进预后[5，14]。

综上所述，健脾益气化瘀汤联合四联疗法治疗幽门螺杆菌感染慢性萎缩性胃炎的效果显著，能够有效减轻炎症反应，从而改善临床症状，促进预后。