于恒海，魏晓平

（昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科一病区，云南昆明650101）

胆石症是消化系统和肝胆外科最常见的疾病，主要包括胆囊结石和胆管结石两大类，胆管结石占胆石症患者的15%~31%[1-2]，可引发急性胆管炎，急性胰腺炎等危及生命的并发症。随着腹腔镜及内镜技术的飞速发展，越来越多的中心采用“三镜”联合手术来治疗胆总管结石[3-4]，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）以“创伤小、恢复快”的临床优势，已成为临床治疗胆总管结石的主要手段[5]，甚至是首选推荐方案[6]。同时传统胆道外引流管（T 管）引流也逐渐有被胆道内支架甚至单纯一期缝合取代的趋势。但有关LCBDE 后是否需留置T 管引流胆汁，胆道内引流是否优于外引流，单纯一期缝合是否是最佳选择等问题都尚存争议[7-9]。因此本文回顾性分析行LCBDE 的患者资料，就T 管、胆道内引流管（双J 管）与单纯一期缝合（primary duct closure，PDC）的临床效果进行比较，分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2015年3月—2018年5月昆明医科大学第二附属医院行腹腔镜胆总管探查363例患者的临床资料。其中男191例，女172例；年龄18~74 岁，平均（55.4±4.6）岁。胆囊结石合并胆总管结石321例，单纯胆管结石42例。胆管多发结石214例，单发结石149例。128例接受T 管引流（T 管组），115例在胆管内放置双J 管引流基础上行胆总管一期缝合（双J 管组），单纯胆总管一期缝合（PDC 组）120例。纳入标准：术前均经和磁共振胰胆管成像（MRCP）和/或B 超诊断为胆总管结石。排除标准：⑴合并肝内胆管结石；⑵合并急性化脓性胆管炎；⑶合并急性胆源性胰腺炎；⑷中转开腹。

1.2 手术方法

LCBDE 均采用“四孔法”，结扎离断胆囊动脉后，胆囊管近端夹闭后暂不切断，将胆囊向右上牵拉，充分显露胆总管。切开胆管前壁，胆道镜下用取石篮取尽结石，确保胆总管下段通畅、无结石残留。T 管组根据胆管直径选用18~24 号T 管，胆管切口4-0 可吸收缝线间断“8”字缝合（图1A）。双J 管组经胆道镜置入斑马导丝，于胆道镜引导下经Oddi 括约肌插入十二指肠降段。取出胆道镜，双J 管沿导丝进入十二指肠，近端放置于左、右肝管汇合部,再次经胆道镜确定位置。4-0 可吸收缝线间断“8”字缝合胆管切口（图1B）。PDC 组采用4-0 可吸收缝线间断“8”字缝合胆管切口（图1C）。三组均完成胆管缝合后切除胆囊，于文氏孔常规放置乳胶引流管。

图1 术中相关照片 A：T管组（胆管内放置T管）；B：双J管组（胆管内放置双J管）；C：PDC组（胆管一期缝合）Figure 1 Intraoperative pictures A: T-tube group (insertion of T-tube drainage into the common bile duct); B: Double J-tube group(insertion of double J-tube into the common bile duct);C:PDC group(primary suture of the common bile duct)

1.3 观察指标

比较三组手术时间、住院时间、住院费用之间的差异。比较术后胆源性胰腺炎、胆管炎、胆汁漏发生率及T 管或双J 管脱落率。术后24 h 内出现腹痛，伴血淀粉酶/脂肪酶升高3 倍以上即诊断为胆源性胰腺炎[10]；术后胆管炎指发热超过38 ℃持续24 h 伴胆汁淤积表现[11]；胆汁漏为术后连续3 d 腹腔引流管出现胆汁、单次引流量>100 mL/d 或术后出现局限性腹膜炎、腹腔穿刺抽出胆汁[12]。

1.4 术后随访

所有患者术后均电话或门诊定期随访，随访期6~36个月。若出现黄疸，腹痛等则行B 超或MRCP 检查以排外结石复发或胆管狭窄。比较残余结石、胆管狭窄发生率。术后6个月内影像学检查再次发现胆管结石诊断为胆道残余结石；胆管狭窄指影像学检查出现胆管局限性，对称性缩小伴其上方胆管扩张。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

三组患者一般资料、术前肝功能、胆管直径及结石情况等差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

表1 三组术前一般资料比较Table 1 Comparison of the preoperative general data among three groups

2.2 手术情况比较

PDC 组手术时间明显短于另两组（均P<0.05），但另两组间差异无统计学意义（P>0.05）；PDC 组与双J 管组住院时间均低于T 管组（P<0.05），但另两组间差异无统计学意义（P>0.05）；PDC 组及双J 管组住院费用均低于T 管组（均P<0.05），但另两组间差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 三组手术情况比较（± s）Table 2 Comparison of perioperative variables among three groups(± s)

表2 三组手术情况比较（± s）Table 2 Comparison of perioperative variables among three groups(± s)

注：1）与PDC组比较，P<0.05；2）与T管组比较，P<0.05Notes：1)P<0.05 vs.PDC group;2)P<0.05 vs.T-tube group

images/BZ_40_214_2879_590_2936.pngimages/BZ_40_214_2993_590_3050.pngimages/BZ_40_590_2879_966_2936.pngimages/BZ_40_590_2993_966_3050.pngimages/BZ_40_966_2879_1341_2936.pngimages/BZ_40_966_2993_1341_3050.pngimages/BZ_40_1341_2879_1717_2936.pngimages/BZ_40_1341_2993_1717_3050.pngimages/BZ_40_1717_2879_2013_2936.pngimages/BZ_40_1717_2993_2013_3050.png指标手术时间（min）住院时间（d）住院费用（元）T管组（n=128）98.5±7.81）7.8±0.9 24 034±431.9双J管组（n=115）90.5±6.31）5.4±0.32）20 157±523.62）PDC组（n=120）75.5±4.7 4.8±0.42）18 489±630.92）t 1.708 33.841 42.527 P 0.024 0.000 0.000images/BZ_40_2013_2879_2267_2936.pngimages/BZ_40_2013_2993_2267_3050.png

2.3 并发症及处理

三组患者中，双J 管组术后发生胆源性胰腺炎5例，发生例数明显多于其他两组（均P<0.05），均经禁食、抑制胰酶分泌等治疗后治愈。三组术后均有发生胆汁漏患者，PDC 组发生率（3.3%）明显高于其他两组（均P<0.05），患者均经保守治疗后治愈，无再次手术。双J 管组术后2例发生支架移位，经胃镜取出；T 管组5例脱出，其中1例发生于术后4 d 并出现局限性腹膜炎，经保守治疗后好转；3例窦道内置入引流管后到期拔除，1例自行封闭愈合。各组残余结石发生率及总并发症发生率差异无统计学意义（均P>0.05），残余结石均经胆道镜或行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石（endoscopic sphincterotomy，EST）取出，无再次手术（表3）。

表3 三组并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence rates of complications among three groups[n(%)]

2.4 随访情况

平均随访（23.6±7.1）个月。三组均无死亡病例，T 管组术后5~9 d 夹闭T 管，4~9 周造影后根据有无残余结石及窦道形成情况拔除T 管。双J 管组术后7~14 d 行门诊胃镜检查，镜下于十二指肠内找到双J 管远端后，用取石网篮或活检钳将其固定，拉入胃腔后拔除。

3 讨 论

胆管结石的治疗目的在于取净结石，可采用的方法多种多样，代表性的有EST 及LCBDE。EST 的优势在于通过切开十二指肠乳头括约肌，可清除大多数胆总管结石，同时无需术后留置T 管[13-15]。但EST 可能导致术后胰腺炎、出血及穿孔等并发症，甚至有可能由于Oddi 括约肌切开后十二指肠液及胰液返流而诱发结石再发、胆管肿瘤等[16-18]。LCBDE 在安全性及有效性方面均体现出优势，有研究[19-20]认为多数情况下应首先考虑LCBDE。但传统LCBDE 手术常规采用T 管引流，带来了诸如胆汁漏、电解质紊乱及T 管脱落等并发症，更重要的是，带管时间超过4 周给患者带来生理及心理上的痛苦[21-23]，故有学者[24-26]提出胆总管一期缝合。但一期缝合仍有其局限性，主要为当胆管直径过细（<7 mm）时可能导致术后胆汁漏及胆道狭窄风险增高，故一期缝合更适用于胆管直径>10 mm 的患者[27-28]。胆管内引流既可保护Oddi 括约肌功能，又可在保证胆汁正常流向的基础上降低胆管压力，减少胆汁漏、胆管狭窄等并发症的发生[29-30]。

本研究结果显示，单纯一期缝合无论在手术时间、住院时间还是住院费用方面均优于T 管及双J 管引流，似乎支持无胆管引流的单纯一期缝合为最佳手术方式。但从并发症发生率情况分析，PDC 组患者胆汁漏发生率最高，进一步分析发现，PDC 组发生胆汁漏患者均为多发胆管结石（>1 枚），其中3例结石嵌顿于Oddi 括约肌，2例胆管直径<10 mm。可能由于取石网篮镜经胆道镜反复于胆管下端操作，引发括约肌痉挛水肿，甚至出血，血凝块堵塞胆管下端，胆汁排泄障碍，而较细的胆管代偿性扩张能力有限，最终导致胆管内压增高，发生胆汁漏。因此单纯一期缝合适用于胆管结石数目<2 枚、胆管直径>10 mm，同时胆管下端无炎症、水肿及狭窄等情况的患者。

双J 管引流方式相于比T 管更符合胆管传输胆汁的生理功能，减少了由于胆汁丢失而造成的电解质紊乱，并提高了患者的生活质量[31]。本研究中，双J 管组较T 管组住院时间更短，住院费用更低，但双J 组术后胆源性胰腺炎发生率高达3.9%。研究[32]发现，术后胰腺炎的发生与以下因素有关：⑴超过1 次的插管；⑵多支胰腺导管；⑶胰腺导管内注射造影剂。本研究双J 管组发生的5例胰腺炎，经Oddi 括约肌插管均超过1 次，最高达3 次。而5例胰腺炎患者中2例由于结石嵌顿致十二指肠乳头水肿，2例十二指肠乳头旁憩室，1例乳头炎性狭窄。笔者经验，在行双J 管置管前应仔细阅读患者MRCP 检查结果，排外十二指肠憩室及胆管变异，术中应通过胆道镜观察胆管下端Oddi 括约肌形态，若出现十二指肠憩室及/或胆管变异，可尝试插管，但若1 次无法成功，则放弃双J 管引流。置管成功后，应再次用胆道镜观察确认远端通过十二指肠乳头。若仍无法准确判断，应联合术中十二指肠镜检查，明确远端插入的位置及长度。

虽然T 管组手术时间最长，住院时间最长，住院费用最高，且5例（4.3%）出现T 管脱落，脱管风险明显高于双J 管组，但T 管组术后胆汁漏及胆源性胰腺炎等并发症发生率相较其他两组更低，笔者认为，由于T 管管径较J 管粗大，能更好地引流胆汁，降低胆管内压，减少了Oddi 括约肌的压力，因此术后胆汁漏及胰腺炎的发病率较低。T 管这种“大口径、大流量”的引流方式尤其适用于：⑴胆管多发结石，需反复多次取石；⑵结石嵌顿，十二指肠乳头水肿，狭窄；⑶结石较大，需胆管切开切口较大；⑷胆管炎症较重、胆管壁水肿的患者。而双J 管的适应证则较宽，除外部分患者因拒绝胃镜取出而放弃双J 管引流，其余均可在全面的术前、术中评估后放置。但由于其可能涉及术中外科医生和内镜医生的配合，对技术要求较高。

综上所述，虽然单纯一期缝合在住院时间及花费有优势，但术后并发症发生率较高，T 管引流与双J 管引流也有各自优势与适应证。是否需要引流及引流方式的选择，应根据患者经济情况，结合术前检查，术中腹腔镜及胆道镜对胆道情况的评估进行综合判断，“个体化”选择，以期尽量减少术后并发症，提高患者满意度。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。