黄 凯, 王业华, 顾 晓, 杨 进

(扬州大学临床医学院 泌尿外科, 江苏 扬州, 225001)

良性前列腺增生(BPH)所导致的膀胱出口梗阻是老年男性患者出现下尿路症状的主要原因之一。目前，治疗前列腺增生的主要方法是采用手术方式切除增生的前列腺增生腺体[1]。随着技术进步，越来越多的泌尿外科医生采用经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)治疗前列腺增生患者。HoLEP具有切除增生腺体彻底、术后留置尿管时间短、术中出血少、术后恢复时间短等优势[2]。HoLEP术中的止血处理对良好的手术视野暴露十分重要，尤其对于大体积前列腺(体积>80 mL)进行激光剜除手术更是如此。术中及时止血，保持术野清晰，更有利于剜除层面的正确显露，从而保证手术顺利进行[3]。本研究在HoLEP中针对重点方位进行血管预止血处理，发现可减少术中失血，提高手术效率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年12月行HoLEP的大体积BPH患者88例，随机分为观察组42例和对照组46例。在HoLEP中，观察组采用重点方位血管预止血技术，对照组采用常规方法进行血管止血。纳入标准: 术前有中至重度下尿路症状者; 有留置导尿管病史者，影像学检查、血清前列腺特异抗原 (PSA)检查或穿刺病理活检确诊为BPH者; 国际前列腺症状评分(IPSS)>20分者; 前列腺体积>80 mL者; 无明显心肺严重疾病者; 未按受抗凝治疗者; 术前均行尿动力学检查排除膀胱收缩乏力和神经源性膀胱者; 术后病理结果均排除前列腺癌者。所有患者均在术前进行沟通，同意并签署手术知情同意书。观察组患者年龄57～78岁，平均(66.0±5.9)岁，平均前列腺体积为(88.0±6.1) mL; 对照组患者年龄55～79岁，平均(68.0±7.2)岁，平均前列腺体积为(91.0±6.1) mL。

1.2 方法

所有患者均采用经尿道HoLEP。对照组: 麻醉成功后, F26前列腺剜除手柄直视下入镜，观察尿道、前列腺及膀胱情况，确认尿道外括约肌、精阜、膀胱颈部、双侧输尿管口等解剖标志。以精阜为标志，设置钬激光参数为前列腺剜除功率80 W(2.0 J, 40.0 Hz), 凝固止血功率30 W(1.0 J, 30.0 Hz)。采用三叶法分别将增生的前列腺中叶、两侧叶予遂步剜除并推入膀胱，保留膀胱颈纤维环，剜除过程结束后，观察前列腺窝创面并激光凝固止血。利用组织粉碎器将剜除后的前列腺组织粉碎并吸出，留置导尿并进行膀胱冲洗，手术后前列腺组织均送病理检查。观察组: 在剜除前列腺两侧叶的过程中，注重2点、5点、7点、11点等方位的前列腺包膜血管显露，在血管离断前，先对血管进入前列腺包膜处进行激光照射预止血，激光光纤头与血管距离1～2 mm, 待血管组织炭化凝固后再进行后续的剜除手术过程。其余手术过程与对照组相同。

1.3 观察指标

记录并比较2组患者剜除手术时间、血红蛋白下降量(患者均手术前48 h内完成血细胞分析检查，手术后6 h内再次进行血细胞分析检查，记录2次检测的血红蛋白水平进行比较)，以及术后膀胱持续冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院时间等临床资料。

1.4 统计学分析

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术后均无并发症发生。2组手术时间、术后留置尿管时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中血红蛋白下降量小于对照组，术后持续膀胱冲洗时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

3 讨 论

BPH是导致老年男性排尿功能障碍最常见的原因，大部分患者需要采用手术方式治疗[4]。随着微创治疗技术的进步，经尿道HoLEP遂渐被泌尿外科医生接受并开展[5]。HoLEP沿前列腺外科包膜层面对前列腺增生腺体进行剜除，具有切除增生腺体彻底、膀胱颈保留完整、出血量少、降低逆行射精概率、术后恢复时间短以及不发生电切综合征等诸多优点[6]。有学者认为HoLEP有望成为新的BPH手术金标准[7]。

欧洲泌尿外科协会指南[8]认为当前列腺体积大于80 mL时, BPH患者接受经尿道前列腺切除术(TURP)手术风险性增加，建议中度至重度BPH患者选择HoLEP。研究[9]表明, HoLEP用于治疗大体积前列腺增生患者具有临床可行性。但有研究[10]显示，前列腺增生随着体积增大，组织内血液供应也明显增加，尿道前列腺动脉血流速度增快，血管阻力变化增加，血管内径增宽。HoLEP在手术止血过程时需点对点止血，面对大体积及血管丰富的前列腺组织，对于手术经验不足的医师来说，可能发生止血效率降低、出血量增多等问题，进而导致手术视野不清晰，手术完成难度增加。本研究对大体积前列腺增生患者行HoLEP治疗过程中，和其他的手术者一样[11], 分叶剜除前列腺时，对推拨离断外科包膜层面的血管前进行激光止血。在观察组中，本研究尤其注重在剜除前列腺两侧叶的过程时，注意2点、5点、7点、11点等方位的前列腺包膜血管的良好显露，并且在血管离断前，对血管进入前列腺包膜处进行激光照射预止血。本研究发现，在这几个方位往往有较为粗大的血管及一些穿支小动脉的存在，在前列腺两侧叶剜除过程中对这些重点方位的血管进行激光预止血操作，虽然会延长手术时间，但可减少术中失血量，缩短术后患者康复时间。

钬激光波长为2.1 μm, 是一种固态脉冲式激光，对于结石或人体组织有良好的微爆破能力，已常规应用于泌尿外科的微创手术[12]。在进行HoLEP手术时，钬激光对组织的穿透深度很浅，仅为0.38 mm, 且冲洗的生理盐水可吸收大部分能量，减少对前列腺包膜组织的损伤。在手术中，设定激光功率，控制光纤与血管的距离，可以使血管组织脱水凝固起到止血作用。血管中的血液也可以吸收激光能量产生血液凝固，产生的微小血凝块封堵血管达到手术止血目的。在推拨离断前列腺侧叶上述几个方位血管前，对血管激发激光，可在血管离断前预先凝固血管，避免因血管主干或数个分支同时过快离断，引起出血而失去清晰手术视野。前列腺创面的确切止血有利于缩短膀胱持续冲洗时间，减轻患者术后不适感，促进患者术后快速康。研究[13]报道，前列腺的血供大部分由膀胱下动脉供应。膀胱下动脉是髂内动脉的分支，在膀胱两侧走行，至前列腺和膀胱交界处分成前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。前列腺被膜动脉沿外侧下行，其表面被前列腺静脉丛缠绕，分支供应前列腺外侧部大部分和前列腺被膜范围。在膀胱的4点、5点和7点、8点方向处，尿道前列腺动脉分支进入前列腺腺体，并在靠近尿道的前列腺组织中向下继续走行[14]。研究[15]结果显示，在膀胱前列腺间沟的各处方向，均可有动脉出现，闭孔动脉的前列腺支可在1点、2点和10点、11点处进入前列腺，与本研究观察到的前列腺外科包膜层面上血管供应情况一致。了解前列腺的血供特点有助于泌尿科医生顺利开展HoLEP, 以减少术中失血。

HoLEP手术中遇到动脉性出血，一般需要点对点精确止血才能达到血管止血效果[16]。若是碰到直径超过1 mm的动脉分支，可以偏向包膜照射血管断端，并维持几分钟，但应避免激光光纤直接接触血管，否则会扩大血管离断面，导致失血过快，从而造成手术视野欠佳，增加手术难度。如果碰到静脉性出血，可从周围向中央遂渐包围激光照射止血，通过形成片状的碳化凝固层来达到静脉止血目的。激光如直接照射静脉丛血管的中点也会造成止血困难，甚至引起激光照射止血深度过深并击穿外科包膜。

HoLEP对于大体积BPH较为适用，但泌尿外科医生可能存在术中止血不熟练等问题，可造成术中失血量较多，术后患者恢复时间延长，并容易导致术后并发症发生率增高[17]。如何正确寻找前列腺外科包膜平面，减少术中出血是降低手术风险的关键。本研究结果显示，在前列腺剜除手术过程中，在对前列腺的血供解剖情况具有一定了解的基础上，注意在对2点、5点、7点、11点等几个方位的前列腺包膜血管进行激光离断前进行激光照射预止血操作，可有效减少术中失血量，降低手术难度，并有利于患者预后。

综上所述，重点方位血管预止血技术在大体积BPH患者HoLEP中的临床应用效果较好，可减少术中失血量，促进患者术后康复。