姚健庭 雷达晨 董秉聿 郭海涛高级工程师

(1.中国矿业大学(北京)应急管理与安全工程学院，北京 100083；2.郑州学安网络科技有限公司，河南 郑州 450000)

0 引言

校园安全事故是一种多发的社会安全事件，每年均有学生因校园安全事故导致伤亡。校园是拥挤踩踏事故发生场所[1]，面对损失重大的校园拥挤踩踏事故，有部分学者对此类事故致因进行研究。龚芳毓婧[2]引入计划行为理论，构建中小学校园拥挤踩踏事故不安全行为意向体系；张金楠[3]在致因理论视角下对校园安全事故进行充分梳理，并对致因信息进行权重计算；马双等[4]基于24Model和层次分析法对校园踩踏事故进行致因分析；刘上等[5]将事故树与层次分析法结合起来用于中小学踩踏事故的致因研究；王起全[6]通过投影寻踪回归等方法研究中小学校园拥挤踩踏事故的风险评估指标。

目前对于中小学校园拥挤踩踏事故致因的研究，大部分是对于事故进行定性研究，或是致因分析过程未达到详实和动态观察的效果，因此寻找一种适用事故情景演化过程的致因分析模型十分重要。本文运用事故致因“2-4”模型和情景演化理论，厘清校园拥挤踩踏事故产生、发展、应急、结束的全过程，构建中小学校园拥挤踩踏事故致因分析模型，再针对典型案例开展模型应用以验证可行性，最后阐述该模型的优势并提出校园拥挤踩踏事故的防治对策。

1 理论支撑

1.1 事故致因“2-4”模型

事故致因“2-4”模型也称为行为安全2-4模型(24Model)，其作为一种现代事故致因理论从提出至今已发展到第六个版本，并成功应用于800多起事故案例分析[7]。它按照事故发生的过程、事故的原因即致因因素分为组织因素和个体因素2个大类，组织因素分为安全文化和安全管理体系，个体因素分为人的安全能力、人和物的安全动作，2大类和4小类事故原因与事故一起，按照因果关系组成一个事故致因模型，该模型的4个事故原因间存在行为演化关系。

1.2 情景演化理论

情景是由威胁、受该威胁影响的实体以及相关条件(包括后果)组成的一系列假设情况的合集。通过相关模型和方法，按照情景构成要素和演变规律对突发事件的演变路径进行科学预判，从而得到情景变化趋势的过程称为情景演化[8]。陶钇希等[9]结合情景的时空属性，引入元事件思想，提出“情景元”概念，即“情景元”是构成事故情景的最小单元，属于“元事故”状态。

2 中小学校园拥挤踩踏事故致因分析模型

2.1 事故致因链条

基于24Model，形成校园安全事故致因链条，包括根源原因、根本原因、间接原因、直接原因，具体包含以下方面：

(1)直接原因：个体动作，包括人的不安全动作和物的不安全状态，在24Model中物的不安全状态可视为一种动作。

(2)间接原因：组织成员的安全能力，包括安全知识、安全意识、安全习惯、安全心理状态和安全生理状态5个方面。

(3)根本原因：组织的管理体系，是该组织的安全管理即事故预防工作方案，具体包括安全方针、组织结构、程序文件及作业文件等，管理体系发出的行为称为运行行为。

(4)根源原因：组织的安全文化，即组织工作需要的原理或指导思想，安全文化发出的行为称为指导行为。

2.2 事故情景演化链条

基于张旋[10]提出的风险—隐患—事故演化规律，本文认为发生拥挤踩踏事故的全过程主要包含初始事件、风险、隐患、情景元、情景链、突发事件、应急事件等组成部分，构成事故从孕育到产生的全部阶段，如图1。该阶段处于一种波动曲线形态，若在凸拐点采取积极的安全措施，可避免系统危险度的升级；若在凹拐点出现不安全情况，即促进系统危险度的不断增大。

OA段：属于初始事件段，这是校园的常态化阶段，即系统安全的稳定层级，任何治安秩序均无异常状态。

BC段：属于风险段，当初始事件经过系列不当的组织行为或个人行为后，风险便出现，由此进入系统安全的不稳定层级，此时可通过风险辨识、风险评估与风险应对等措施进行风险规避。

DE段：属于隐患段，若风险管理措施失效，风险便会升级成为隐患(危险源的危险度得到增强)，这些隐患在日常安全检查、排查中被发现，此时可通过隐患治理措施实现隐患整改。

FG段：属于情景元段，情景元是组合成情景和情景链的基元，若隐患整改未落实，当出现影响因素后，情景元便开始出现，由此开始进入系统安全的危险层级，此时对个体安全能力的要求较高。

HI段：属于形成情景段，若各个情景元没有受到有效控制，情景元的组合便逐渐形成一条清晰的情景链条，此时应当采取可靠的“断链”措施。

JK段：属于突发事件段，情景链的负面发展，即情景系统的熵值不断跃升，即在终点处爆发突发事件，带来损失伤害，此时应当做好突发事件应急准备，全力进行应急处置。

LM段：属于应急事件段，突发事件应急主要包括应急响应、现场处置、应急救援、善后处置等内容，若应急处置不力，则有可能扩大突发事件后果，此时对于校园组织的应急管理能力要求较高。

2.3 模型形成

本文结合24Model和情景演化理论，搭建中小学校园拥挤踩踏事故致因分析模型，如图2。该模型基于2个链条，即事故情景演化链条和事故致因分析链条，详细说明如下：

图2 中小学校园拥挤踩踏事故致因分析模型

(1)组织文化能够影响整个校园安全系统的全员、全过程和全生命周期，而初始状态是反映组织文化优秀程度的基本面，组织文化往往由校园的安全状态体现。在突发事件情景演化过程中，可认为组织文化对各时间节点的安全状态均产生影响。

(2)面对风险隐患带来的危险，校园管理体系应当通过风险管理和隐患治理来进行可靠规避甚至消除，校园组织内成员个体安全能力的好坏本质上就是风险隐患的一部分，而个体安全能力大小又影响风险隐患的存在状态。此处可认为风险隐患的致因因素为管理体系和个体能力。

(3)当情景链条演化至情景元时，开始出现行为事件，个体通常能察觉到情景元危险程度大小以及演化方向，个体动作也能够在情景链形成时采取可靠措施来进行“断链”，使其不会发展成突发事件。此处可认为情景元的致因因素为管理体系、个体能力和个体动作。

(4)事故致因链条的事件环节包含事故情景演化链条的突发事件和应急事件，因为组织与成员个体都能因其采取的措施来影响突发事件和应急事件的发展动态，进而影响事故最终状态。

(5)在校园安全事故致因分析过程中，针对情景演化链条，可基于“情景—应对”策略提出每一步的情景干预对策，并且可再次推演情景演化的可能方向，构造情景演化网络，计算演化概率和进行数值模拟分析，把握情景演化的具体细节。针对事故致因分析链条，可基于“事故—预防”策略提出每个事故原因的具体干预对策，详细对事故原因内容涵盖的各类环节进行充分预防。

3 实例应用与分析

2009年12月7日21时30分，湖南省湘乡市某中学正下晚自习课，此时正遇大雨天气，400多名学生从教学楼前往宿舍楼，在此过程中为了不淋雨，学生们选择离宿舍楼最近的一号楼梯口(仅有1.5m宽左右)，此时有几个调皮的男生将教学楼楼梯口堵住，楼上的学生不知道楼梯口被堵，继续向前走，最终导致拥挤踩踏事故的发生。事故共造成8人死亡，26人受伤，8人留院观察。

据悉，学校晚自习在9∶10结束，但学校规定9∶30宿舍熄灯。该中学50多个班，共3 600名学生，每班人数平均60名以上。学校楼道里没有安装应急灯，也未设置警示标志。事发时，学校只安排1名现场看守人员进行安全巡查与现场管理，难以及时有序地疏散全部学生。

应用本文提出的中小学校园拥挤踩踏事故致因分析模型，对这起拥挤踩踏事故进行分析(见表1)，并提出相应对策。

表1 某中学拥挤踩踏事故致因分析

4 拥挤踩踏事故双重干预对策

根据实例应用与分析，可针对中小学校园拥挤踩踏事故发生发展过程所涉及的致因链条和情景演化链条选择“断链”措施，从事故预防和情景应对2个角度出发，提出拥挤踩踏事故双重干预对策，来更好地预防拥挤踩踏事故发生与应对拥挤踩踏事故所带来的损失伤害，将全过程风险降到最低。

4.1 “事故—预防”对策

(1)校园安全文化构建是杜绝一切事故发生的保障，要积极开展形式不限的安全文化宣教活动等。

(2)学生在教学楼进行教学活动和晚自习时，学校应合理安排学生疏散时间和楼道上下顺序，同时安排人员巡查，防止发生拥挤踩踏伤害事故。晚自习学生没有离校之前，学校应安排负责人和教师值班、巡查。

(3)学校应建立校内安全定期检查制度和危房报告制度，按照国家有关规定安排对学校建筑物、构筑物、设备、设施进行安全检查、检验；发现存在安全隐患的，应停止使用，及时维修或更换；维修、更换前应采取必要的防护措施或设置警示标志。学校无力解决或者无法排除的重大安全隐患，应及时书面报告主管部门和其他相关部门。

(4)学校应制定可操作性强的应急预案，并定期进行应急演练，合理安排学生课间时间，在人群集中流动、密度较大的时间段安排安全保障人员，对人群进行引导分散，减少拥挤情况的发生。学校要履行好校园应急管理机制，做到应急预案完备、应急演练定期化，同时配置足够的安全管理人员。学校要做到校园踩踏事故应急演练定期化，增强学生识别踩踏事件的知识技能。

(5)校园安全教育是预防安全事故发生的有效方法，要让学生以及教职工对事故危害有深刻认识，及时发现并消除危险有害因素。

4.2 “情景—应对”对策

(1)对于特殊天气需要加强注意，及时增派人员进行楼梯值守与引导，同时提前告知学生相关注意事项。

(2)教师进行楼梯值守时，需要特别关注一些行为状态较活泼的学生，避免其出现异常行为，并引导其注意上下楼秩序。

(3)学校要做到日常安全检查和隐患排查治理，发现隐患及时整改，整改未完成时应当格外注意隐患可能带来的危险，必要时增加工具，如手电、喇叭等来辅助楼梯值守安全。

(4)教师值守面对学生“拦路”时，应及时去处理解决，而不是任由学生随意打闹和吵闹。教师对于执意“拦路”的学生可将其先带离楼梯，避免其造成事故隐患。

(5)教师发现学生摔倒后，应立即组织疏导，防止事态进一步扩大。一旦发生踩踏等安全事故，在现场的教师要马上报告学校领导。学生需要保持镇静，不要慌乱。

(6)发现踩踏事件后，要立即进行应急响应，按照应急预案要求和根据实际现场情况，有效开展应急救援行动。

5 结论

本文以情景演化理论与事故致因理论为研究切入点，结合24Model和情景演化构建中小学校园拥挤踩踏事故致因分析模型，并对其展开典型案例应用，得出以下结论：

(1)基于安全管理和应急管理2大视角，24Model和情景演化理论能够优势互补，两者结合能够给校园安全事故分析带来1+1>2的应用效果，很大程度上弥补当前校园事故致因分析中逻辑不够清晰的缺陷。

(2)本文提出的校园安全事故致因分析模型，既能对事故案例进行分析，又可供校园安全管理进行情景构建和事故推理，以“情景—应对”和“事故—预防”双重干预手段，有效获取校园安全事故的详细对策。

(3)今后可尝试运用该模型进行教师安全培训、学生安全教育等工作，开展以行为追溯分析等方法为主要手段的校园安全风险评估工作，并思考事故分析定量化。