吴鹏，颜秀侠，韩若东，李博文，汤成，张亚飞

重症高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由脑内血管破裂引起的非创伤性脑血管疾病，具有高血压特性，起病急骤、病情危笃，有较高的发病率和致死率，可严重威胁患者的生命安全［1-2］。目前，颅内血肿清除术是临床治疗重症HICH的主要手段，其可清除脑内出血病灶，从而减轻神经组织损伤。重症HICH患者术后处于应激状态，神经内分泌功能紊乱，机体能量消耗和蛋白质等营养物质分解代谢加快，消化系统对营养物质的吸收减弱，机体免疫应答下降，不仅导致患者营养不良，还会增加院内感染的发生风险，使患者病情复杂化，影响术后恢复［3-4］。因此，有效的营养支持可为患者提供能量，改善其营养状态，有利于机体功能的恢复。既往研究表明，肠内营养支持可经胃肠道为患者提供代谢所需营养，与经静脉提供营养的肠外营养支持相比，其营养物质可被直接吸收、利用，更符合人体生理状态［5］，但最佳肠内营养支持途径是幽门后还是鼻胃管目前仍存在争议。故本研究以81例重症HICH患者为研究对象，探讨术后早期幽门后肠内营养支持对其治疗效果，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018—2021年于亳州市人民医院行颅内血肿清除术的重症HICH患者81例为研究对象。纳入标准：（1）符合《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》［6］中HICH的诊断标准，且经CT或MRI检查确诊，并伴有血压升高，脑脊液压力升高且含血液，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分≤8分；（2）首次发病，有手术适应证，并于发病24 h内接受微创穿刺颅内血肿清除术或去骨瓣颅内血肿清除术。排除标准：（1）存在其他脑出血性疾病者；（2）合并严重代谢性疾病、消化道疾病者；（3）合并重要脏器功能障碍者；（4）合并恶性肿瘤者；（5）合并凝血功能障碍者；（6）存在精神异常者。采用随机数字表法将患者分为对照组（41例）和试验组（40例）。对照组中男24例，女17例；年龄38～87岁，平均（60.3±12.1）岁。试验组中男23例，女17例；年龄42～85岁，平均（60.8±11.2）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.566，P=0.237；t=0.692，P=0.185）。本研究经亳州市人民医院医学伦理委员会批准，且所有患者及家属对本研究知情同意。

1.2 营养支持方法 两组患者均于颅内血肿清除术后早期（12～72 h）进行营养支持。试验组采用幽门后肠内营养支持：待患者血流动力学稳定后，采用液体石蜡润滑鼻胃肠管，之后将其插至胃腔内，向胃内注入约300 ml空气，开放幽门，同时在腹部X线透视下确定并调整导管位置，将导管穿过幽门缓慢送至十二指肠悬韧带远端，妥善固定。对照组采用鼻胃管肠内营养支持：待患者血流动力学稳定后，采用液体石蜡润滑鼻胃肠管，之后采用传统床边盲插法将其缓慢置入胃腔，妥善固定。两组妥善固定鼻胃肠管后泵入营养液，营养液均选择能全力〔纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产，国药准字H20030012，规格：500 ml×0.75 kcal〕，根据Clifton营养公式［5］计算总能量及对应剂量。第12～24小时由输液泵以20 ml/h的速度输注500 ml营养液，第48小时增速至40 ml/h，第72小时增速至60 ml/h，输注营养液总量为1 500 ml，可根据患者耐受情况适当调整营养液输注速度和用量。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状况指标 分别于干预前（T0）、干预3 d（T1）、干预7 d（T2）及干预2周（T3）时，抽取患者空腹外周静脉血，应用全自动生化分析仪测定总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB），采用比色法测定血红蛋白（hemoglobin，Hb），采用速率散射比浊法测定前白蛋白（prealbumin，PAB）。

1.3.2 肠道菌群数量 分别于T0、T1、T2、T3时，采集患者清晨粪便标本，进行肠道菌群培养，并确定双歧杆菌、肠球菌、大肠埃希菌的菌落数量，取其对数值。

1.3.3 免疫指标 分别于T0、T1、T2、T3时，采集患者空腹外周静脉血，利用FACS Calibur流式细胞仪分析CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值。

1.3.4 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分 分别于T0、T1、T2、T3时，采用NIHSS评估患者神经功能，总分42分，得分越低表示患者神经功能越好［7］。

1.3.5 急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分 分别于T0、T1、T2、T3时，采用APACHE Ⅱ评估患者病情严重程度，总分71分，得分越高表示患者病情越严重［8］。

1.3.6 不良反应发生情况 统计患者术后不良反应发生情况，包括呕吐、消化道出血、肺部感染、尿路感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养状况指标 治疗方法与时间在TP、ALB、Hb、PAB上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在TP、ALB、Hb、PAB上主效应显著（P＜0.05）。试验组T2、T3时TP、ALB、Hb、PAB高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组T1时TP、ALB、Hb、PAB高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组、试验组T2、T3时TP、ALB、Hb、PAB分别高于本组T0、T1时，T3时TP、ALB、Hb、PAB分别高于本组T2时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间营养状况指标比较（±s）Table 1 Comparison of nutritional status indicators between two groups at different time

表1 两组不同时间营养状况指标比较（±s）Table 1 Comparison of nutritional status indicators between two groups at different time

注：TP=总蛋白，ALB=白蛋白，Hb=血红蛋白，PAB=前白蛋白；a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组T0时比较，P＜0.05；c表示与本组T1时比较，P＜0.05；d表示与本组T2时比较，P＜0.05

组别 例数 TP（g/L）ALB（g/L）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 41 53.8±3.2 55.2±3.4 60.4±4.5bc 64.6±5.0bcd 31.2±2.2 32.0±2.3 33.3±2.8bc 35.1±2.4bcd试验组 40 54.1±3.7 56.7±3.6b 65.6±5.0abc 72.2±5.2abcd 30.8±2.3 32.3±2.3b 34.5±2.4abc 37.2±3.1abcd F值 F交互=30.249，F组间=89.354，F时间=337.143 F交互=28.530，F组间=66.291，F时间=424.192 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001组别 Hb（g/L）PAB（mg/L）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 94.6±8.3 98.3±9.4 104.5±10.1bc 112.2±14.4bcd 195.4±41.2 198.6±39.8 203.7±45.7bc 242.1±53.7bcd试验组 94.2±8.5 101.2±9.8b 115.7±13.0abc 128.5±17.8abcd 194.9±40.2 212.4±41.4b 249.1±49.2abc 296.3±55.4abcd F值 F交互=47.141，F组间=73.979，F时间=460.481 F交互=21.572，F组间=58.368，F时间=433.163 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

2.2 肠道菌群数量 治疗方法与时间在双歧杆菌、肠球菌、大肠埃希菌数量上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在双歧杆菌、肠球菌、大肠埃希菌数量上主效应显著（P＜0.05）。试验组T2、T3时双歧杆菌数量高于对照组，肠球菌、大肠埃希菌数量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组T1时双歧杆菌数量高于T0时，肠球菌、大肠埃希菌数量低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组、试验组T2、T3时双歧杆菌数量分别高于本组T0、T1时，肠球菌、大肠埃希菌数量分别低于本组T0、T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组、试验组T3时双歧杆菌数量分别高于本组T2时，肠球菌、大肠埃希菌数量分别低于本组T2时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间肠道菌群数量比较（±s，lgCFU/g）Table 2 Comparison of the numbers of intestinal flora between the two groups at different time

表2 两组不同时间肠道菌群数量比较（±s，lgCFU/g）Table 2 Comparison of the numbers of intestinal flora between the two groups at different time

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组T0时比较，P＜0.05；c表示与本组T1时比较，P＜0.05；d表示与本组T2时比较，P＜0.05

组别 例数 双歧杆菌数量 肠球菌数量 大肠埃希菌数量T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 41 6.3±0.8 6.5±0.8 7.0±0.9bc 7.4±0.9bcd 8.9±0.8 8.8±0.9 8.4±0.7bc 8.1±0.6bcd 10.7±0.9 10.5±0.8 10.1±0.8bc 9.7±1.0bcd试验组 40 6.4±0.9 6.8±0.9b 7.5±1.0abc 8.6±1.0abcd 8.9±1.0 8.5±0.7b 8.1±0.6abc 7.8±0.6abcd 10.8±0.9 10.4±0.8b 9.8±0.7abc 9.3±0.7abcd F值 F交互=35.172，F组间=89.413，F时间=324.379 F交互=37.886，F组间=94.549，F时间=228.691 F交互=28.496，F组间=55.864，F时间=428.185 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

2.3 免疫指标 治疗方法与时间在CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值上主效应显著（P＜0.05）。试验组T2、T3时CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组T1时CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组、试验组T2、T3时CD+3T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值分别高于本组T0、T1时，T3时CD+T淋巴细胞分数、CD+34T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值分别高于本组T2时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间免疫指标比较（±s）Table 3 Comparison of immune parameters between the two groups at different time

表3 两组不同时间免疫指标比较（±s）Table 3 Comparison of immune parameters between the two groups at different time

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组T0时比较，P＜0.05；c表示与本组T1时比较，P＜0.05；d表示与本组T2时比较，P＜0.05

组别 例数 CD3+ T淋巴细胞分数（%） CD4+ T淋巴细胞分数（%） CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 41 53.8±5.2 56.1±5.5 59.5±4.8bc 63.6±4.6bcd 31.4±3.7 32.9±3.5 35.8±4.4bc 39.6±4.6bcd 1.2±0.4 1.4±0.5 1.6±0.6bc 1.8±0.4bcd试验组 40 54.1±5.4 56.8±5.6b 61.6±4.4abc 69.3±4.2abcd 30.8±3.7 34.5±4.1b 38.3±4.7abc 46.6±4.9abcd 1.2±0.5 1.5±0.8b 1.8±0.5abc 2.1±0.5abcd F值 F交互=43.617，F组间=78.521，F时间=365.643 F交互=22.853，F组间=64.387，F时间=272.654 F交互=25.896，F组间=59.121，F时间=374.789 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

2.4 NIHSS评分 治疗方法与时间在NIHSS评分上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在NIHSS评分上主效应显著（P＜0.05）。试验组T2、T3时NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组T1时NIHSS评分低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组、试验组T2、T3时NIHSS评分分别低于本组T0、T1时，T3时NIHSS评分分别低于本组T2时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不同时间NIHSS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups at different time

表4 两组不同时间NIHSS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups at different time

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组T0时比较，P＜0.05；c表示与本组T1时比较，P＜0.05；d表示与本组T2时比较，P＜0.05

组别 例数 T0 T1 T2 T3对照组 41 36.5±3.8 34.8±3.8 31.6±4.0bc 27.1±4.3bcd试验组 40 36.5±3.8 34.1±3.9b 29.8±4.0abc 24.0±4.1abcd F值 F交互=31.372，F组间=75.426，F时间=281.340 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

2.5 APACHE Ⅱ评分 治疗方法与时间在APACHE Ⅱ评分上存在交互作用（P＜0.05）；治疗方法、时间在APACHE Ⅱ评分上主效应显著（P＜0.05）。试验组T2、T3时APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组T1时APACHE Ⅱ评分低于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组、试验组T2、T3时APACHE Ⅱ评分分别低于本组T0、T1时，T3时APACHE Ⅱ评分分别低于本组T2时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不同时间APACHE Ⅱ评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of APACHE Ⅱ score between the two groups at different time

表5 两组不同时间APACHE Ⅱ评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of APACHE Ⅱ score between the two groups at different time

注：a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与本组T0时比较，P＜0.05；c表示与本组T1时比较，P＜0.05；d表示与本组T2时比较，P＜0.05

组别 例数 T0 T1 T2 T3对照组 41 19.5±4.3 17.7±4.0 15.8±3.5bc 12.6±3.1bcd试验组 40 20.1±4.3 17.0±3.9b 14.3±3.3abc 10.1±2.7abcd F值 F交互=40.431，F组间=85.464，F时间=314.571 P值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

2.6 不良反应发生情况 对照组中，发生肺部感染4例、呕吐2例、消化道出血1例、尿路感染1例，不良反应发生率为19.5%（8/41）；试验组中，发生呕吐1例、肺部感染1例，不良反应发生率为5.0%（2/40）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.713，P=0.100）。

3 讨论

HICH多发生于中老年人，是临床多发的高血压并发症之一，患者因情绪激动、过度劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致病变脑血管破裂出血［9］。HICH患者症状严重程度不尽相同，部分患者可出现脑疝危象，若救治不及时可导致死亡［10］。颅内血肿清除术是临床治疗重症HICH的方法之一，手术效果较好，但由于老年人群的耐受性较差，吸收能力较弱，且术后患者存在意识障碍，机体呈应激状态，无法自行进食，导致其营养缺失，影响康复［11］。而近年来临床认为营养支持特别是肠内营养支持，是神经外科危重症患者的重要治疗方案之一，其在HICH患者外科手术后早期抢救中起到强大的支持作用［12］。目前国内关于HICH患者术后早期经幽门后肠内营养支持方面的研究尚少，因此本研究探讨了术后早期幽门后肠内营养支持对重症HICH患者的治疗效果。

研究表明，常规外科手术可解决HICH患者的脑组织压迫问题，但患者的临床预后常欠佳，这主要是因为患者重度颅脑损伤导致机体产生强烈应激反应，影响全身代谢，包括能量代谢、分解代谢和免疫系统变化，而早期肠内营养支持可纠正患者营养不良，可为患者术后的各脏器功能提供支持，有利于预后［13］。TP、ALB、Hb、PAB是评估重症患者术后机体营养状况恢复情况的重要指标，且研究表明，有效的早期营养支持可有效改善ICU重型颅脑损伤患者的TP、ALB、Hb、PAB等营养指标［14］。本研究结果则显示，试验组T2、T3时TP、ALB、Hb、PAB高于对照组；试验组T1时TP、ALB、Hb、PAB高于T0时；对照组、试验组T2、T3时TP、ALB、Hb、PAB分别高于本组T0、T1时，T3时TP、ALB、Hb、PAB分别高于本组T2时；提示术后早期鼻胃管肠内营养支持和术后早期幽门后肠内营养支持均能有效改善重症HICH患者的营养状况，且术后早期幽门后肠内营养支持的改善效果更好。

肠道菌群在正常状态下处于动态平衡，具有促进排便、维生素合成、有害物质排出及避免病原菌侵害的作用，可减少疾病的发生［15］。相关研究表明，HICH患者术后出现肠道菌群紊乱，导致优势菌群双歧杆菌数量减少，肠球菌及大肠埃希菌数量增多，从而导致肠道微生态动态平衡被打破［16］。本研究结果显示，试验组T2、T3时双歧杆菌数量高于对照组，肠球菌、大肠埃希菌数量低于对照组；试验组T1时双歧杆菌数量高于T0时，肠球菌、大肠埃希菌数量低于T0时；对照组、试验组T2、T3时双歧杆菌数量分别高于本组T0、T1时，肠球菌、大肠埃希菌数量分别低于本组T0、T1时；对照组、试验组T3时双歧杆菌数量分别高于本组T2时，肠球菌、大肠埃希菌数量分别低于本组T2时；提示术后早期鼻胃管肠内营养支持和术后早期幽门后肠内营养支持均能有效纠正重症HICH患者肠道菌群失调状态，维持肠道微生态稳定，且术后早期幽门后肠内营养支持的效果更好。分析原因可能是术后早期幽门后肠内营养支持能在一定程度上刺激消化液的分泌，中和胃酸，维持胃内正常pH值，同时，其可促进胃黏膜生长，维持黏膜正常结构及肠道微生态平衡，减少患者肠道菌群的失调情况，并进一步改善患者的营养状况。

重症HICH患者术后机体处于高代谢状态，蛋白质的分解消耗增加，肠黏膜细胞、淋巴细胞对营养物质的需求增加，出现供不应求的状态，导致营养缺乏，进一步引发上皮细胞蛋白质合成以及细胞增殖减少，这不仅加速肠黏膜的损伤，还会导致机体淋巴细胞减少，影响肠道功能和免疫功能，增加术后并发症发生风险［16］。CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞是机体内直接发挥免疫作用的淋巴细胞群体，且CD+/CD+48T淋巴细胞比值可以直接反映患者的免疫能力。CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值及NIHSS评分、APACHE Ⅱ评分是评估重症HICH患者机体免疫功能、神经功能及病情严重程度的重要指标［17-19］。本研究结果显示，试验组T2、T3时CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值高于对照组，NIHSS评分、APACHEⅡ评分低于对照组；试验组T1时CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值高于T0时，NIHSS评分、APACHE Ⅱ评分低于T0时；对照组、试验组T2、T3时CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值分别高于本组T0、T1时，NIHSS评分、APACHE Ⅱ评分分别低于本组T0、T1时；对照组、试验组T3时CD3+T淋巴细胞分数、CD4+T淋巴细胞分数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值分别高于本组T2时，NIHSS评分、APACHE Ⅱ评分分别低于本组T2时；提示术后早期鼻胃管肠内营养支持和术后早期幽门后肠内营养支持均能有效改善重症HICH患者免疫功能和神经功能，减轻病情严重程度，且术后早期幽门后肠内营养支持的效果更好。

肠内营养支持是目前应用广泛的营养干预方式，但其可能造成机械性并发症、术后感染性并发症，不利于患者恢复［20-21］。幽门后肠内营养支持不仅能完全满足患者早期经胃肠道摄入营养的需求，且经改造后的导管质地更加柔软，与胃肠黏膜相容性更好，可有效降低不良反应发生率［22］。施建芳等［23］研究显示，幽门后肠内营养支持跨越了上消化道的生理结构，直接进入Treize韧带以下小肠中进行营养灌注，理论上能避免胃潴留、返流误吸及高血糖发生风险。本研究结果显示，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示术后早期幽门后肠内营养支持不会增加重症HICH患者的不良反应，安全性较好。

综上所述，术后早期幽门后肠内营养支持能有效改善重症HICH患者的营养状况，纠正肠道菌群失调状态，改善免疫功能和神经功能，减轻病情严重程度，且安全性好，有利于患者术后的恢复。但本研究样本量较小，且观察时间较短，术后早期幽门后肠内营养支持治疗重症HICH患者的有效性和安全性仍需进一步研究证实。

作者贡献：吴鹏负责论文的撰写与修订；颜秀侠进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；吴鹏、韩若东、李博文进行数据收集；汤成、张亚飞进行数据整理、统计学处理、结果的分析与解释。

本文无利益冲突。