杨胜真，武康宁，蔡成森，于健健，邢介锋，王珺

我国台湾学者首次报道了一种具有高黏液表型且易导致转移性、侵袭性感染的肺炎克雷伯菌，其典型的临床表现是导致化脓性肝脓肿、脑膜炎、眼内炎等重症感染［1］。因其在琼脂平板上生长时具有明显的高黏液黏膜表型，有研究者将其定义为高黏液性肺炎克雷伯菌（hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae，HMKP）［2］。随着对细菌导致这种重症感染的毒力基因的深入研究，关于HMKP毒力基因测定的报道越来越多，但缺乏系统性的分析。本研究旨在荟萃分析HMKP毒力基因检出情况，以期说明HMKP的毒力特点，引起医生的重视，为临床防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：（1）有关HMKP与非HMKP毒力基因检出情况的原始研究；（2）发表在核心期刊上；（3）至少检测2个及以上毒力基因；（4）观察指标：HMKP毒力基因检出率。文献排除标准：（1）无法获取全文的文献；（2）重复发表的文献；（3）会议记录、Meta分析、综述；（4）研究对象不符、数据无法应用的文献。

1.2 文献检索策略 在万方数据知识服务平台、中国知网、PubMed上进行系统检索，检索时限为建库至2022年2月。中文检索词为：高黏液性肺炎克雷伯菌、毒力基因；英文检索词为：hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae、virulence gene。

1.3 文献筛选及内容提取 根据文献纳入与排除标准，由两名研究员通过阅读文献的题目及摘要进行初步筛选，之后通过阅读全文进行复筛，最终选出符合纳入标准的文献。提取的内容包括：第一作者、发表时间、菌株数、研究时间、毒力基因及其数量、地域分布。

1.4 文献质量评价 由两名研究者按照纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［3］独立评价纳入文献的质量，NOS包括研究对象的选择（4个条目：病例确定是否恰当、病例的代表性、对照的选择、对照的确定）（4分）、组间可比性（2个条目：控制主要混杂因素、控制次要混杂因素）（2分）、结果测量或暴露因素测量（3个条目：暴露因素的确定、相同方法确定两组暴露因素、应答率）（3分），总分9分，评分≤6分为低质量研究，评为B级；评分＞6分为高质量研究，评为A级。文献质量评价过程中，如意见不一致，则由两名研究者协商或第三名研究者仲裁。

1.5 质量控制方法 为保证录入数据的有效性和准确性，由两位研究员进行文献筛选和数据录入。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。分类变量以RR及其95%CI表示。采用固定效应模型进行Meta分析，如文献间有统计学异质性（P＜0.10、I2≥50%），则采用随机效应模型进行Meta分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初步检出相关文献92篇，其中万方数据知识服务平台9篇、中国知网17篇、PubMed 66篇；剔除重复文献7篇，阅读题目和摘要及全文剔除文献75篇，最终共纳入文献10篇［4-13］，其中中文文献7篇［5-8，10-12］、英文文献3篇［4，9，13］；共涉及HMKP 432株（其中浙江省184株、广东省78株、江西省54株、四川省47株、拉瓦尔品第和伊斯兰堡43株、河南省26株）（HMKP组）、非HMKP 998株（非HMKP组）。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

图1 文献筛选流程图Figure 1 Literature screening flow chart

2.2 纳入文献的质量评价 10篇文献［4-13］中，6篇［4，6，9-12］的质量评为A级，4篇［5，7-8，13］的质量评为B级，见表2。

表2 纳入文献的质量评价结果Table 2 Quality assessment of the involved literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 rmpA基因 10篇文献［4-13］报道了rmpA基因检出率，各文献间有统计学异质性（P＜0.000 01，I²=87%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组rmpA基因检出率高于非HMKP组，差异有统计学意义〔RR=6.91，95%CI（4.18，11.43），P＜0.000 01〕，见图2。

图2 HMKP组与非HMKP组rmpA基因检出率比较的森林图Figure 2 Forest plot for comparison of detection rate of rmpA gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.2 mrkD基因 6篇文献［4-5，7-8，10，13］报道了HMKP组与非HMKP组mrkD基因检出率，各文献间有统计学异质性（P＜0.000 01，I²=97%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组与非HMKP组mrkD基因检出率比较，差异无统计学意义〔RR=1.37，95%CI（0.99，1.91），P=0.06〕，见图3。

图3 HMKP组与非HMKP组mrkD基因检出率比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of detection rate of mrkD gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.3 aerobactin基因 6篇文献［4，6-8，10，12］报道了HMKP组与非HMKP组aerobactin基因检出率，各文献间有统计学异质性（P＜0.000 01，I²=91%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组aerobactin基因检出率高于非HMKP组，差异有统计学意义〔RR=4.87，95%CI（2.12，11.15），P=0.000 2〕，见图4。

图4 HMKP组与非HMKP组aerobactin基因检出率比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of detection rate of aerobactin gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.4 rmpA2基因 5篇文献［6-8，10-11］报道了HMKP组与非HMKP组rmpA2基因检出率，各文献间有统计学异质性（P=0.03，I²=63%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组rmpA2基因检出率高于非HMKP组，差异有统计学意义〔RR=5.99，95%CI（3.55，10.11），P＜0.000 01〕，见图5。

图5 HMKP组与非HMKP组rmpA2基因检出率比较的森林图Figure 5 Forest plot comparing the detection rate of rmpA2 gene in HMKP group and non-HMKP group

2.3.5 magA基因 6篇文献［4，6-9，11］报道了HMKP组与非HMKP组magA基因检出率，各文献间有统计学异质性（P＜0.000 1，I²=83%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组magA基因检出率高于非HMKP组，差异有统计学意义〔RR=4.24，95%CI（1.30，13.87），P=0.02〕，见图6。

图6 HMKP组与非HMKP组magA基因检出率比较的森林图Figure 6 Forest plot comparing the detection rate of magA gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.6 wcaG基因 6篇文献［4，6-8，10-11］报道了HMKP组与非HMKP组wcaG基因检出率，各文献间有统计学异质性（P＜0.000 01，I²=86%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组与非HMKP组wcaG基因检出率比较，差异无统计学意义〔RR=1.97，95%CI（0.82，4.74），P=0.13〕，见图7。

图7 HMKP组与非HMKP组wcaG基因检出率比较的森林图Figure 7 Forest plot comparing the detection rate of wcaG gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.7 iroN基因 4篇文献［4-5，7-8］报道了HMKP组与非HMKP组iroN基因检出率，各文献间无统计学异质性（P=0.25，I²=27%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组iroN基因检出率高于非HMKP组，差异有统计学意义〔RR=6.41，95%CI（4.60，8.92），P＜0.000 01〕，见图8。

图8 HMKP组与非HMKP组iroN基因检出率比较的森林图Figure 8 Forest plot comparing the detection rate of iroN gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.8 fimH基因 5篇文献［4，8，10-11，13］报道了HMKP组与非HMKP组fimH基因检出率，各文献间有统计学异质性（P＜0.000 01，I²=91%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组与非HMKP组fimH基因检出率比较，差异无统计学意义〔RR=1.16，95%CI（0.95，1.43），P=0.15〕，见图9。

图9 HMKP组与非HMKP组fimH基因检出率比较的森林图Figure 9 Forest plot comparing the detection rate of fimH gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.9 alls基因 4篇文献［4-6，11］报道了HMKP组与非HMKP组alls基因检出率，各文献间有统计学异质性（P=0.000 3，I²=84%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组与非HMKP组alls基因检出率比较，差异无统计学意义〔RR=1.23，95%CI（0.57，2.65），P=0.60〕，见图10。

图10 HMKP组与非HMKP组alls基因检出率比较的森林图Figure 10 Forest plot comparing the detection rate of alls gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.10 kfu基因 5篇文献［4-6，11，13］报道了HMKP组与非HMKP组kfu基因检出率，各文献间有统计学异质性（P＜0.000 01，I²=86%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组与非HMKP组kfu基因检出率比较，差异无统计学意义〔RR=2.28，95%CI（0.95，5.45），P=0.06〕，见图11。

图11 HMKP组与非HMKP组kfu基因检出率的森林图Figure 11 Forest plot comparing the detection rate of kfu gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.11 entB基因 4篇文献［4，6，10-11］报道了HMKP组与非HMKP组entB基因检出率，各文献间有统计学异质性（P=0.003，I²=79%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组与非HMKP组entB基因检出率比较，差异无统计学意义〔RR=1.08，95%CI（0.95，1.24），P=0.25〕，见图12。

图12 HMKP组与非HMKP组entB基因检出率比较的森林图Figure 12 Forest plot comparing the detection rate of entB gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.12 ybts基因 5篇文献［4-6，10-11］报道了HMKP组与非HMKP组entB基因检出率，各文献间有统计学异质性（P＜0.000 01，I²=96%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组与非HMKP组ybts基因检出率比较，差异无统计学意义〔RR=1.63，95%CI（0.92，2.90），P=0.09〕，见图13。

图13 HMKP组与非HMKP组ybts基因检出率比较的森林图Figure 13 Forest plot comparing the detection rate of ybts gene between HMKP group and non-HMKP group

2.3.13 iucA基因 4篇文献［5，10-11，13］报道了HMKP组与非HMKP组iucA基因检出率，各文献间无统计学异质性（P=0.82，I²=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，HMKP组iucA基因检出率高于非HMKP组，差异有统计学意义〔RR=3.61，95%CI（2.92，4.47），P＜0.000 01〕，见图14。

图14 HMKP组与非HMKP组iucA基因检出率比较的森林图Figure 14 Forest plot comparing the detection rate of iucA gene between HMKP group and non-HMKP group

3 讨论

目前，HMKP的感染病例早已从最初的亚洲地区蔓延至全球范围。最初发现，与经典肺炎克雷伯菌（classic Klebsiella pneumoniae，cKP）不同，HMKP可以从感染的原始部位扩散到其他器官，一旦发生侵袭性播散，患者常会出现严重的、不可逆的难治性后遗症，如失明和中枢神经系统损伤［14］。有研究者将具有强烈致病性和高毒力性的HMKP命名为高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，HvKP）［2］。随着研究的深入，研究者确定了某些使细菌产生高毒力的基因，指出rmpA、iucA、rmpA2基因是鉴定HvKP的生物标志物［15］，aerobactin基因是HvKP有价值的预测因子［16］。本研究旨在分析HMKP毒力基因检出情况。

HMKP毒力强，易引起全身脓毒性反应，这与其携带的毒力基因密不可分。研究表明，rmpA、rmpA2、magA基因是菌株黏膜黏滞相关的基因［17-18］，mrkD基因可通过Ⅲ型菌毛促进生物膜的形成［19-20］，iucA、iroN、ybtS、entB基因是菌株铁载体相关基因［21］。alls基因可使菌株在需氧和厌氧条件下以尿囊作为碳源、氮源及能量源［22-23］。铁摄取系统和菌株的生长代谢密切相关，在铁载体系统中，ybtS基因编码耶尔森菌素，entB基因编码肠菌素［23-24］，其中气杆菌素aerobactin基因被认为是铁载体中最重要的毒力因子，其与rmpA基因具有协同作用，而wcaG基因可编码荚膜岩藻糖的合成［23］。铁对细菌的生长至关重要，其能促使HMKP引起肝脓肿、形成生物膜，且铁载体基因表达与毒力增加相关［25］，而生物膜的形成可增强菌株的毒力和耐药性，增强细菌在体外和体内的抗吞噬活性［26］。本研究结果显示，HMKP组rmpA、aerobactin、rmpA2、magA、iroN、iucA基因检出率高于非HMKP组，说明HMKP可能较非HMKP的毒力大，提示高黏性与高毒性可能高度相关。与非HMKP相比，HMKP对患者的危害更大，这主要是由于其携带更多的毒力基因，这些基因使其能够产生更多的毒素以及拥有更强的耐药性。本研究结果还显示，HMKP组与非HMKP组mrkD、wcaG、fimH、alls、kfu、entB、ybts基因检出率比较差异无统计学意义，提示某些非HMKP可能也具有高毒性，不能单靠高黏液表型来确定是否为HvKP。本研究中，有不携带毒力基因的HMKP，也有携带毒力基因的非HMKP，同时有报道发现了非高黏液表型的HvKP和具有高黏液表型的非HvKP［27］，所以将具有高黏液表型的HMKP定义为HvKP的做法是不够客观的。有学者认为，高黏液和高毒力是两种不同的表型，不能单靠高黏液表型来判断细菌是否为HvKP，但也不能否认高黏液表型的意义，临床上分离出的具有高黏液表型的菌株可能是高毒性的，在发现高黏液表型的菌株时要给予高度重视［28］。随着相关报道的增多和研究的深入，相信高黏液表型和高毒性的关系在未来会得到进一步揭示。

综上所述，与非HMKP相比，HMKP毒力基因检出率更高，这些毒力基因使HMKP的致病力更强、毒性更高，在临床上对患者的危害更大。提示临床发现HMKP时要给予高度关注，并采取及时适当的治疗措施。但本文尚存在一定局限性：首先，仅检索了主要数据库，样本量较小，可能会对研究结果造成一定影响。其次，由于该荟萃分析中包含的研究数量有限，未分析发表偏倚。因为对于有限数量的研究，漏斗图和分析发表偏倚的统计学方法是不可靠的［29-30］。因而本研究结果可能存在一定误差，需要更多高质量的文献加以验证。

作者贡献：杨胜真、王珺进行文章的构思与设计、文章的可行性分析；杨胜真、武康宁、邢介锋进行文献/资料收集、整理；杨胜真撰写论文；杨胜真、蔡成森、于健健进行论文的修订；王珺负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。