蒋 南 孙献印 曹军英

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾功能衰竭患者长期透析的严重并发症之一，也是机体对肾功能下降、磷酸盐排泄受损和维生素D 生物活性丧失的一种反应，可促使甲状旁腺激素（PTH）合成和分泌增加、甲状旁腺过度刺激，导致恶性循环的发展［1］。严重的SHPT可引发病理性骨折、抑郁焦虑、心血管异常等疾病，影响患者生存质量。尽管PTH 是临床评估SHPT 严重程度的重要指标，但甲状旁腺肥大（细胞体积增加）和增生（细胞数量增加）才是PTH 升高的病理基础，PTH 的升高可晚于甲状旁腺增生的进展，从而导致SHPT 被动诊断和治疗。因此，可尝试通过影像学检查主动预测早于PTH 升高的甲状旁腺增生［2］。常规超声在SHPT 的诊断和随访中起着关键作用，但其评估该病严重程度的敏感性较低（46.24%）［3］。超声造影参量成像（parametric imaging，PI）是通过增加内部时间信息来重建血管结构的超声造影成像软件；根据造影剂微泡到达时间对图中不同颜色进行编码，在感兴趣区的二维超声图像上创建彩色图像并层层覆盖。目前，PI分析在肝脏局灶性病变、乳腺癌、肾上腺结节甚至弥漫性肝病的诊治中均有一定的应用价值［4-5］。本研究应用PI 软件回顾性分析SHPT 患者的超声造影图像，旨在探讨其在评估SHPT严重程度中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2021年1~9月我院SHPT患者56例，均为慢性肾功能衰竭行长期透析治疗的患者，男35例，女21例，年龄 31~62 岁，平均（46.32±9.57）岁，透析龄 5~20 年，平均（13±5）年；其中，甲状旁腺位于甲状腺上部4 例，中部23 例，下部29 例。依据血清全段甲状旁腺激素（iPTH）水平可将其分为轻度组（250 ng/L≤iPTH<600 ng/L）、中度组（600 ng/L≤iPTH<800 ng/L）、重度组（iPTH≥800 ng/L）；轻度组 12 例，男 6 例，女 6 例，平均（49.02±6.06）岁；中度组23 例，男13 例，女10 例，平均（48.69±5.98）岁；重度组 21 例，男 16 例，女 5 例，平均（49.07±6.22）岁。其中，中度组19 例及所有重度组患者均行甲状旁腺切除术并取得了病理结果。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均在超声造影前签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声造影检查：使用GE Logiq E 20 彩色多普勒超声诊断仪，ML6-15 探头，频率 10~15 MHz；L2-9 探头，频率7~9 MHz。造影剂为SonoVue（意大利Bracco公司）。二维超声检查甲状旁腺，记录位置、形态、边界及内部回声；彩色多普勒观察病变内血流信号。选择甲状旁腺最佳显示切面，固定探头位置后进入超声造影模式。抽取造影剂混悬液0.8 ml经左肘正中静脉快速团注，随即用生理盐水5.0 ml 冲管。检查过程中嘱患者避免吞咽、咳嗽和讲话，保持安静，均匀缓慢呼吸，观察时间不少于3 min。上述操作均由同一具有15年以上甲状旁腺检查经验的超声医师完成。

2.PI分析：使用仪器配备的PI分析软件，通过将时间0 定义为造影剂静脉推注的开始时间，依次计算造影剂在甲状旁腺中的到达时间，并创建不同颜色自动叠加在超声图像上（图1）。PI 分析内容包括4 个定性参数（动脉相灌注模式、灌注增强均匀性、灌注后有无增强区及增强早晚）和2个定量参数（ΔT 和AT1），均重复测量3 次取均值,其中AT1为造影剂最早到达甲状旁腺时间；AT2为最晚到达时间；ΔT为造影剂在甲状旁腺的行程时间，即造影剂从开始进入到最后进入甲状旁腺的时间差（ΔT=AT1-AT2）。

图1 PI 分析中使用的色标以造影剂到达甲状腺为起点，颜色随时间推移从蓝色依次变为红色、黄色、绿色、紫色和浅蓝色。蓝色表示早到时间，浅蓝色表示晚到时间，每种颜色间时间间隔根据造影剂到达时间自行设置

三、统计学处理

结 果

一、各组一般资料比较

各组性别、年龄比较差异均无统计学意义。各组甲状旁腺位置比较差异有统计学意义（P<0.05），其中轻度组甲状旁腺多位于中部（75.0%），中度组（60.9%）及重度组（61.9%）多位于下部。见表1。

表1 各组一般资料比较

二、各组超声造影PI特征比较

1.定性参数比较：各组灌注模式和增强均匀性比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；轻度组与中度组灌注模式和增强均匀性比较差异无统计学意义；轻度组与重度组灌注模式比较差异有统计学意义（P<0.05），后者以向心性灌注为主（52.4%，11/21）；中度组与重度组灌注模式比较差异有统计学意义（P<0.05），前者以均匀性灌注为主（56.5%，13/23）。轻度组与重度组增强均匀性比较差异有统计学意义（P<0.05），前者以均匀性增强为主（91.7%，11/12），后者以不均匀增强为主（85.7%，18/21）；中度组与重度组增强均匀性比较差异有统计学意义（P<0.05）。各组在有无非增强区和增强早晚方面比较差异均无统计学意义。见表2和图2~4。

表2 各组超声造影PI特征比较

图2 轻度组患者（女，57岁）二维超声及超声造影PI图像

图3 中度组患者（男，34岁）二维超声及超声造影PI图像

图4 重度组患者（男，43岁）二维超声及超声造影PI图像

2.定量参数比较：各组AT1比较差异有统计学意义（P<0.05）；其中轻度组AT1早于中度组和重度组，差异均有统计学意义（均P<0.05），而中度组与重度组AT1比较差异无统计学意义。各组ΔT 比较差异无统计学意义。见表2和图2~4。

讨 论

SHPT 为一种适应性疾病，该病患者PTH 合成与分泌呈增加趋势，甲状旁腺亦显示增生状态。研究［6］表明，SHPT 患者甲状旁腺增生早于结节性增生。常规超声是诊断SHPT 的首选方法，但其不能显示甲状旁腺内细小和深部血管的动态灌注特性，在评估SHPT 严重程度时敏感性较低，因此不能确保病灶内血流状况准确呈现。超声造影具有组织血管化和血流量的高度动态可视化特征，能够弥补常规超声的不足，可在甲状旁腺发生结节增生前检测腺体机能，更早观察亢进的旁腺微循环，动态监测内部毛细血管灌注，持续实时评估病变内血管［7］。PI 是一种超声造影后最大程度显示血管构筑模式技术，可客观展示病灶血流动态灌注的彩色编码图。本研究旨在探讨超声造影PI分析的定性和定量参数在评估SHPT 严重程度中的应用价值。

目前国内外关于原发或继发性亢进的甲状旁腺位置描述存在争议，可参考报道不多。本研究轻度组甲状旁腺多位于中部（75.0%），中度组和重度组多位于下部（60.9%、61.9%），差异有统计学意义（P=0.034）；然而Liang等［8］研究发现不同严重程度SHPT甲状旁腺位置比较差异无统计学意义（P=0.11），该研究并未对导致此结果的原因进行拓展分析，仅得出甲状旁腺位置不影响超声造影增强模型的结论；本研究轻度SHPT 样本 量 占 比 较 Liang 等［8］报 道 小（21.4% vs.28.6%），故难以避免出现轻度SHPT 甲状旁腺位置结果的偏倚。本研究中度和重度SHPT 甲状旁腺多位于下部，与张俊花［9］认为位于下部的甲状旁腺更易发生异常（71.9%）的结论相符，可能与甲状旁腺多见于甲状腺下部后外侧附近有关。因此，超声检查SHPT 甲状旁腺位置可否预测其严重程度，仍有待后续纳入更多样本量进行相关研究。

本研究PI定性分析结果表明，轻、中度SHPT 大多呈均匀性灌注（91.7%、56.5%），表现为均匀性增强（91.7%、73.9%），而重度SHPT 以向心性灌注模式为主（52.4%），多表现为不均匀增强（85.7%）。轻、中、重度SHPT 具有不同的病理特征，其变化过程从最初弥漫性多克隆增生到结节性增生，最后形成单个结节状腺体。SHPT 患者由于肾功能下降导致血清磷触发成纤维细胞生长因子23 的产生，从而抑制1，25-二羟维生素D3 合成，使分泌iPTH 的主细胞和甲状旁腺细胞增殖。重度SHPT 患者iPTH 较高，不断增殖的甲状旁腺内血管更丰富，外周毛细血管网更多［10-11］。尽管SHPT中血流灌注情况、钙化或液化均可导致内部出现非增强区，但本研究结果中不同严重程度SHPT 造影后病灶内有无非增强区比较差异无统计学意义（P=0.058），与Zhang等［11］研究结论一致。 SHPT患者iPTH 增高可引起甲状旁腺主细胞内脂肪小滴减少甚至消失，且腺体间质内脂肪亦减少，从而发生钙化或囊肿，致使造影剂无法到达。王怡等［12］研究显示，不同严重程度SHPT 甲状旁腺内均可出现钙化或囊肿，故造影后均可出现非增强区。说明有无非增强区并非判断SHPT严重程度的影响因素。目前关于比较SHPT 造影剂到达甲状旁腺与甲状腺的时间报道不多，本研究中不同严重程度SHPT 的造影剂几乎同步到达甲状腺和甲状旁腺，与Li 等［13］研究结论相符。然而于馨等［14］在注入造影剂后采用肉眼观察的方法发现，多数SHPT 的造影剂到达甲状旁腺时间早于邻近正常甲状腺实质。本研究采用PI 分析软件通过彩色编码获取造影剂到达时间，能够对图像内任一位置进行测量，较肉眼观察更客观、精准。

近年并无学者对SHPT 超声造影PI 成像后ΔT 进行研究。仅Yin 等［15］研究发现，ΔT 越大代表造影剂需要越多的时间克服血管阻力从而穿过整个组织。本研究各组ΔT 比较差异无统计学意义，说明造影剂所进入的甲状旁腺内血管阻力接近，与Zhang 等［11］研究结论相符，故较难通过ΔT 区分SHPT 的严重程度。但Yin 等［15］研究发现 ΔT 可为疾病鉴别诊断提供更多信息，故ΔT 在甲状旁腺疾病鉴别诊断中的应用价值仍有待拓展研究。Liang 等［8］研究结果显示不同严重程度SHPT 的造影剂到达甲状旁腺时间比较差异无统计学意义（P=0.230），而本研究中不同严重程度SHPT 的AT1比较差异有统计学意义（P=0.007），其中轻度SHPT的AT1最小（9.328±1.938）s，即轻度SHPT 造影剂到达甲状旁腺时间最早。分析本研究结论与之不同的原因可能为Liang等［8］采用了时间-强度曲线软件计算造影剂到达甲状旁腺时间，而本研究采用PI 分析软件，且本研究轻度SHPT样本量占比相对较小。

综上所述，超声造影PI 可用于评估SHPT 的严重程度，其中轻度和中度SHPT 的PI 表现以均匀性灌注模式为主，动脉相呈均匀增强；重度SHPT 的PI表现以向心性灌注模式为主，动脉相呈不均匀增强。不同严重程度SHPT 的PI表现均为甲状旁腺与甲状腺的造影剂几乎同步进入，其中轻度SHPT 的造影剂AT1最早。但PI获得的图像仅显示动脉相的灌注模式，不能代表整个甲状旁腺的血管分布，因此在临床检查中仍需考虑超声造影的整个过程。