李艳新 李海春 陈 奎 郭海星 梁文佳 迁荣军

蝶骨嵴脑膜瘤（sphenoid wing meningiomas，SWM）是颅内常见良性肿瘤，按照发生部位，分为内侧型、中间型、外侧型，其中蝶骨嵴内侧型脑膜瘤（medial sphenoid wing meningiomas，mSWM）占50%～60%。mSWM起源于前床突及蝶骨小翼内侧，毗邻颈内动脉、大脑中动脉及其分支、海绵窦、视神经、视交叉等重要结构，手术难度较大，术后并发症多，致残率、病死率较高。目前，mSWM手术仍是神经外科最具挑战性的手术之一。如何避免术后并发症，尤为重要。本文回顾性分析2011年1月至2021年1月手术治疗的129 例mSWM 的临床资料，分析术后并发症的相关因素及防治方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料129 例中，男43 例，女86 例；年龄22～71岁，平均（49.6±11.2）岁。临床症状有头痛、头晕、恶心、视力下降、眼球运动障碍、肢体运动障碍、癫痫、突眼、失语、记忆力下降等。排除术前有重要脏器严重功能不全、恶性肿瘤、临床资料不全、放疗禁忌症的病人。本文符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 影像学资料 术前均行头部CT 及MRI 平扫+增强扫描，69 例行MRA/CTA/DSA 检查。伴瘤周水肿84例，肿瘤侵犯海绵窦35例，侵袭性生长54例，形状不规则49 例，有脑膜尾征68 例，包绕颈内动脉或其分支32 例，边界不清晰45 例，肿瘤强化程度不均匀56 例。肿瘤最大直径2.2～9.2 cm，平均（4.5±1.6）cm。肿瘤大小按国际分型：巨大型（直径≥7.0 cm）10 例，大型（直径4.5～7.0 cm）49 例，小型（直径≤4.5 cm）70例。

1.3 手术方法 术前完善头部CT、MRI、MRA/CTA/DSA，了解肿瘤生长范围、水肿表现、颈内动脉及其分支与肿瘤关系等。术前应用甘露醇降低颅内压。采用翼点入路或扩大翼点入路，术中充分磨除蝶骨嵴，分离侧裂池释放脑脊液充分减压，必要时使用超声吸引器，保护重要血管、神经，尤其是颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其分支、动眼神经、视神经等。采用原位分块切除法。侵入海绵窦内肿瘤及紧密黏连于血管壁或部分侵蚀血管壁外膜的肿瘤，根据术中情况切除或不切除，术后有少量肿瘤残留者，行放射治疗。

1.4 观察指标及随访 术后随访6 个月，行头部MRI平扫+增强检查。记录病人的基本资料，包括性别、年龄、神经功能状态、MRI 影像特征，术后MRI 复查判断肿瘤切除程度（图1）。

图1 右侧蝶骨嵴内侧脑膜瘤手术前后MRI表现

瘤周水肿（peritumoral brain edema，PTBE）的测量方法：根据MRI T、T检查测量PTBE 体积=A×B×C/2计算，A、B为瘤体最大横断面测得的瘤体2个最大垂直径，C为冠状面或矢状面的最大高度。瘤体和PTBE 总体积与瘤体体积之比定义为水肿指数（edema index，EI）=V/V。

1.5 术后并发症的评估标准 术后6个月仍存在神经功能障碍，如肢体偏瘫，外展神经麻痹，动眼神经麻痹，复视，视力下降，脑积水，意识障碍，癫痫发作，颅骨缺损等。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件分析；正态分布计量资料以±

s

表示，应用

t

检验；非正态分布计量资料以中位数表示，应用秩和检验；计数资料采用

χ

检验；应用多因素logistic 回归模型分析术后并发症的影响因素；以

P

＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生率129例中，术后6个月存在并发症20 例，并发症发生率为15.50%（20/129）。一侧肢体偏瘫4 例，术后因颅内血肿致意识障碍2 例，动眼神经损伤3 例，外展神经损伤3 例，因术后脑梗死行去骨瓣减压术遗留颅骨缺损2 例，术后发生癫痫大发作4例，视力下降2例。

2.2 术后并发症的影响因素 单因素分析显示，肿瘤大小、肿瘤生长方式与术后并发症有关（

P

＜0.05，表1），而病人性别、年龄、EI、肿瘤切除程度等与术后并发症无明显关系（

P

＞0.05，表2）。多因素logistic回归分析显示，肿瘤侵犯海绵窦（OR=4.205；95% CI 1.104～16.019；P=0.035）、肿瘤包绕颈内动脉或其分支（OR=3.501；95% CI 1.054～11.631；P=0.041）是mSWM术后发生并发症的独立危险因素。

表1 本文129 例蝶骨嵴内侧脑膜瘤术后并发症相关因素的单因素分析（例）

注：与无并发症组相应值比，*＜0.05

危险因素性别（男/女）年龄≤60岁＞60岁水肿指数≤1＞1肿瘤侵犯海绵窦肿瘤最大径≤4.5 cm＞4.5 cm肿瘤侵袭生长肿瘤形状规则不规则脑膜尾征肿瘤包绕颈内动脉或其分支肿瘤边界清晰肿瘤强化程度均匀不均匀肿瘤切除程度全切除次全切除有并发症8/12无并发症35/74 12（40.0%）8（60.0%）80（32.1%）29（67.9%）6（30.0%）14（70.0%）15（75.0%）*39（35.8%）70（64.2%）20（18.3%）2（10.0%）18（90.0%）*9（45.0%）68（62.4%）41（37.6%）45（41.3%）10（50.0%）10（50.0%）8（40.0%）13（65.0%）*10（50.0%）70（64.2%）39（35.8%）60（55.0%）19（17.4%）74（67.9%）9（45.0%）11（55.5%）64（58.7%）45（41.3%）18（90.0%）2（10.0%）76（69.7%）33（30.3%）

3 讨论

mSWM手术难度较大，风险极高，术后并发症较多且较严重。本文结果显示肿瘤侵犯海绵窦是术后发生并发症的独立危险因素。海绵窦内有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经眼支及上颌支，重要结构较多，其内血供丰富，出血易导致术野模糊，从而导致重要神经结构损伤。对于仅压迫海绵窦外侧壁或仅侵犯外侧壁者，显微镜下完全切除，一般不会产生明显并发症。对于侵犯至海绵窦内，肿瘤质地较韧，尤其是包绕颈内动脉者，强行切除易导致血管及神经损伤，同时易导致出血较多，从而引起严重的术后并发症。Roser 等认为，侵犯海绵窦区的mSWM，肿瘤全切除后，短期复发仍有可能。位于海绵窦的滑车神经、外展神经、三叉神经分支，其供血动脉较细小，尽管手术技术及设备有所改进，但直接及间接造成的颅神经缺陷仍然是海绵窦部手术后致残的最常见原因。我们的经验是，对于难切除的海绵窦内肿瘤，强行切除易导致术中大出血、术后再出血、重要神经功能损伤等并发症。Nanda 等研究显示术后动眼神经麻痹发生率高达24.6%，滑车神经麻痹发生率达7.7%，外展神经麻痹发生率达10.7%。崔德秋等研究显示，术中过度刺激三叉神经易发生三叉-心脏反射，导致心率减慢、血压下降、呼吸暂停、胃肠蠕动增强等，甚至心脏停搏。海绵窦内残余少量肿瘤，行立体定向放射治疗，明显减少并发症，病人生存质量明显提高，肿瘤控制率达到91%～98%。本文35 例侵及海绵窦的肿瘤，20例实现全切除，全切除率为57%；10例术后出现并发症，发生率为29%；15例海绵窦内肿瘤部分残留，术后未见明显并发症。因此，我们认为，对于海绵窦内肿瘤的切除，建议应用明胶海绵、止血纱布压迫止血，避免双极电凝的频繁使用，减少电热损伤，可减少并发症。

本文结果显示，肿瘤包绕颈内动脉或其分支是术后并发症的独立危险因素。本文32 例肿瘤包绕颈内动脉或其分支，25 例实现全切除，全切除率为78%；10 例术后出现并发症，发生率为31%。这与Güdük等报道相仿。mSWM血供丰富，一般由颈内动脉系统供血或同时存在颈外动脉系统供血，术前高场强MRI 平扫加增强及血管检查，可明确肿瘤血供丰富程度及供血动脉形态、走形，这些检查对于存在包裹颈内动脉、大脑中动脉及其深穿支动脉者，尤其重要，为手术计划的制定提供良好的依据，利于术中正确识别重要血管及神经结构，减少并发症。对于此类脑膜瘤，我们建议先行切断肿瘤基底部血供；部分肿瘤较大、无法先行切断基底部血供者，可先分块切除，切除过程中需避免血管损伤，尤其是豆纹动、Heubner回返动脉、脉络膜前动脉等小动脉，常因肿瘤压迫、包绕导致原结构改变，变长、变细，易损伤，导致失语、偏瘫等严重后果。严格循蛛网膜界面（瘤-血管、神经界面）进行分离，可有效保护好受累的血管、神经。待瘤腔扩大后，再行基底部血供断离，或切除肿瘤与断离血供交错进行。对于与血管黏连紧密，切除难度较高者，可少量残留，术后可行局部放射治疗；避免长时间骚扰血管，导致血管损伤引发大出血，或血管痉挛引起术后难以控制的脑缺血。

值得注意的是，本文病例单因素分析显示肿瘤最大径可影响并发症，但却不是独立危险因素。考虑为，肿瘤最大径较大，伴随肿瘤体积增大，从而侵犯海绵窦、包绕颈内动脉或其分支的几率较大，其之间存在关联性，故并不是独立危险因素。

综上所述，mSWM侵犯海绵窦、包绕颈内动脉或其分支是术后并发症发生的独立危险因素，因此，对于侵犯海绵窦、包绕颈内动脉或其分支的mSWM，单纯追求肿瘤的全切除，会提高并发症的发生率。我们建议对难切除的海绵窦内、包绕颈内动脉或其分支的残余肿瘤，可适当保留，术后辅以放射治疗，可能是更好的选择。