易建生，梁贻篇，许慧敏，李孔香，江求海，吴其叶，徐兆谋

阳西总医院人民医院影像诊断中心，广东 阳西 529800

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第3位肿瘤致死病因[1]，是目前少数几个不经过病理活检、依据影像学检查即可做出诊断的恶性肿瘤之一[2]。肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)是针对HCC高危人群CT/MRI检查和诊断标准化系统，在HCC的检查和诊疗评估中发挥着重要作用。LI-RADS规范了影像学HCC的诊断标准，将肯定的肝细胞癌(LR-5)病变诊断HCC的特异性提高至100%。当HCC侵犯静脉血管，在门静脉、肝静脉、下腔静脉或右心房形成癌栓，即进展为具有肿瘤血管浸润的肝细胞癌(LR-TIV-HCC)。大血管侵犯一经证实，则患者基本失去外科手术机会，因此，对肿瘤血管浸润的预测在个性化的治疗中具有重要意义。在LI-RADS中，强化包膜是HCC的主要影像征象之一。本文重点探讨LI-RADSv2018分类中LR-5及LR-TIV-HCC患者病变强化包膜特征，旨在通过HCC强化包膜来预测肿瘤血管浸润，为LR-5类病变的个性化诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年7月至2021年3月于阳西总医院人民医院影像诊断中心行CT或MR增强扫描的55例乙型肝炎患者的临床和影像资料。纳入标准：(1)有HCC高危因素，如肝硬化、慢性乙型肝炎感染；(2)按LI-RADS评价标准，具有明确的HCC或HCC并静脉内癌栓的影像表现。排除标准：(1)年龄＜18岁；(2)没有肝炎、肝硬化背景；(3)因先天性纤维化导致肝硬化者；(4)因血管疾病导致肝硬化者；(5)经过各种介入治疗及外科手术治疗者。依据LI-RADSv2018分类标准将55例患者分为LR-5组22例，均为男性，平均年龄(64.9±13.8)岁；LR-TIV-HCC组33例，其中男性31例，女性2例，平均(58.6±9.6)岁。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经阳西总医院人民医院伦理委员会批准(批准文号：西人医伦[2018]1号)。

1.2 影像检查方法 依据LI-RADSv2018[3]技术规范要求进行CT或MRI检查，扫描范围从肝顶至肝下缘。(1)CT扫描：采用SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT进行扫描，扫描前禁食4～5 h，检测前20 min饮水500 mL，常规平扫后，采用高压注射器静脉注射320 mg/mL碘氟醇对比剂80～100 mL，依次行动脉晚期、门静脉期及延时期扫描。(2)MRI扫描：使用GE Brivo MR355 1.5T医用磁共振成像系统行上腹部扫描，扫描序列为横轴位T1WI同反相位、DWI、T2WI、T2WI抑脂以及冠状位FIASTA。平扫之后行动态增强扫描，采用高压注射器经肘静脉注射钆特酸葡胺注射液，用量0.2 mmol/kg，注射速率为3.5 mL/s，注射对比剂前扫蒙片，注射对比剂后采集LAVA序列动态增强扫描。

1.3 图像分析

1.3 .1 图像判别 由两名经过LI-RADS培训的高年资医师依据LI-RADSv2018[3]诊断标准对55例患者病变进行评价并分类为LR-5和LR-TIV-HCC两组，根据两组患者病变强化包膜特征，记录完整强化包膜、无强化包膜或强化不完整包膜情况，同时分别记录两组患者病变大小、数目。

1.3 .2 图像判别标准及参数 LI-RADSv2018将强化包膜定义为CT或MRI门静脉期、延时期或过渡期病变周边光滑的环形强化，包膜完全包绕病变的判别为完整，不完全包绕病变的判别为不完整，没有明确包膜则判别为无包膜。肿瘤血管浸润表现为明确的静脉内癌栓，是指动脉期所见门静脉、肝静脉及其分支或下腔静脉内异常强化的软组织影，门静脉期、延时期或过渡期呈低强化充盈缺损。病变数目分为单发与多发，病变≥2个为多发，如病变多发并累及一个或多个肝叶，数目不能确定为弥漫。病变大小以最大长径表示，多发病灶仅测量最大主病灶，弥漫性病变不计算大小。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的病变强化包膜比较 22例LR-5类病变中共有16例有完整强化包膜(图1)，包膜发生率为72.73%，无或不完整强化包膜6例，占27.27%。22例中单发16例，完整强化包膜13例，包膜发生率为81.3%；多发6例，强化包膜3例，包膜发生率为50.0%。LR-TIV-HCC 33例，均为无强化包膜或强化包膜不完整，其中15例无明确强化包膜，占45.45%，18例包膜不完整(图2)，占54.55%。LR-5类病变强化包膜比率较大，LR-TIV-HCC完整强化包膜为0，均为无或包膜不完整，LR-5与LR-TIV组比较差异有统计学意义(χ2=30.41，P=0.001＜0.05)，见表1。

图1 同一患者MRI增强，具有完整强化包膜的LR-5类病变(白箭头)

图2 同一患者MRI及3个月后CT增强HCC病变突破包膜，肝中静脉、下腔静脉癌栓，LR-TIV

表1 两组患者病变强化包膜比较[例(%)]

2.2 两组患者病变大小和数目比较 LR-5与LR-TIV-HCC组患者的病变大小比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而在单发与多发病例数方面比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。在单发无强化包膜LR-5病例中，有两例病变巨大，长径分别为18.5 cm与19.1 cm，无明确强化包膜，大部分位于肝轮廓之外(图3)。

图3 同一患者CT增强，外生性HCC，LR-5，一年后复查，进展为LR-TIV

表2 两组患者病变数目、大小比较[±s，例(%)]

表2 两组患者病变数目、大小比较[±s，例(%)]

组别LR-5组LR-TIV-HCC组t/χ2值P值例数22 33单发16(72.73)10(30.30)多发6(27.27)23(69.70)病变大小(cm)7.5±6.1 10.7±4.3-1.88 0.068 9.53 0.002病变数目

3 讨论

HCC是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，容易侵犯血管，包括微血管侵犯(MVI)和大血管(门静脉及肝静脉、下腔静脉)侵犯，二者是血管侵犯的两个发展阶段。在大血管侵犯中，以门静脉癌栓发生率最高，有文献报道发生率为44%～62.2%[4-5]。HCC血管侵犯是影响术后复发和预后的重要因素，尤其是大血管侵犯，CT和MR增强扫描是诊断HCC及静脉癌栓主要的影像学检查方法。肝脏影像报告及数据系统(LI-RADS)是由美国放射学院(American College of Radiology，ACR)发布的旨在规范HCC高危人群CT/MRI检查和诊断标准化系统，2018年，ACR对LI-RADSv2017作了更新并发布了LI-RADSv2018。在2017、2018版LI-RADS系统中，强化的包膜为HCC的主要征象，LR-5与LR-TIV-HCC的区别就在于是否伴有静脉内癌栓。

在肝脏的病理检查中发现，影像学上的肿瘤包膜由纤维成分、小血管和/或少许的肝实质组成[6]。KIM等[7]研究认为，肿瘤包膜可能阻挡肿瘤向周围侵犯，在病理上包膜缺失部分可见肝癌细胞呈置换性生长，癌细胞索与正常肝细胞索直接相连，同时肿瘤血窦与正常肝血窦直接相连，肿瘤在小肝静脉或门静脉内形成微血管栓子，很容易造成术后肿瘤的复发，肿瘤包膜完整预示肿瘤被限制在肿瘤结节内。刘杨安等[8]通过术后病理及随访，对无包膜和有包膜肝癌的临床病理特征及生存率进行比较研究发现，无肿瘤包膜的肝癌比有包膜肝癌更易发生血管侵犯，分化程度更低，术后复发率更高，总生存率更差；无肿瘤包膜的肝癌1年、3年无瘤生存率及总生存率分别为62.6%、34.2%与82.4%、53.6%，显著低于有包膜肝癌的91.0%、78.0%与97.3%、88.9%。因此，通过无创的影像学方法观察肿瘤强化包膜对肿瘤血管浸润进行预测，有利于肿瘤个体化的治疗，提高患者的远期生存率、降低术后复发率。

有研究认为，通过增强CT或MRI检查，观察肿瘤大小、数目、包膜等情况，可以对MVI进行预测，肿瘤越大、数目越多，MVI可能性越大；肿瘤边缘不光整、无明显包膜或包膜不完整，发生MVI的概率越大[9-10]。以往对肿瘤包膜与MVI的影像学研究表明，如果HCC有完整包膜，微血管侵犯较少；无包膜或包膜不完整的HCC，肿瘤较易累及周围小肝静脉及门静脉形成微血管栓子，血管侵犯的比例明显高于有完整包膜的肿瘤[11-14]。WANG等[15]回顾性分析了469例HCC患者，发现肿瘤无包膜或包膜不完整是预测MVI的独立危险因素，并且与患者预后相关。也有少数研究认为肿瘤假包膜与微血管侵犯之间不具有相关性[16]，假包膜并非肝细胞癌侵袭性的屏障，相反，纤维包膜的血管经常被癌细胞侵犯，合并假包膜的肝细胞癌恶性潜能较高[17]。因此，对于肿瘤包膜与血管侵犯的相关性有待进一步探究。

本研究比较分析了LI-RADS分类中LR-5与LR-TIV-HCC强化包膜的发生率及完整性，研究结果显示，LR-5类病变强化包膜发生率较高，占72.7%，LR-TIV-HCC均无包膜或无完整强化包膜，两组病变强化包膜具有明显的差异，表明强化包膜对肿瘤血管浸润的预测具有一定价值。无强化包膜或无完整强化包膜的LR-5类病变，以及有完整强化包膜的LR-5类病变如突破包膜，较易形成静脉癌栓，进展为LR-TIV，这与以往大多数对MVI的研究基本一致。另外还发现，外生性LR-5类病变一般无明显强化包膜，可以向肝外生长很大，但却在相对长的时间内才可能侵犯血管。

本研究还发现，在LI-RADSv2018分类中，与LR-5类比较，LR-TIV-HCC多发病变例数具有显著差异，提示病变数目越多，LR-TIV发生率越高。本研究未发现LR-5与LR-TIV-HCC与病变平均大小有明显差异，与以往的有些研究[13]相一致，是否可以间接提示无强化包膜的肿瘤即使较小，也有可能发生血管浸润，较大肿瘤如果有完整包膜，也不易发生血管浸润，当然这也可能与LR-TIV-HCC类弥漫病例较多、病变大小不能确定、导致样本量不足有关。

本研究有一定的局限性，即对LR-5类与LR-TIVHCC病变强化包膜、大小、数目缺乏动态的观察，这也因为LR-5类肿瘤一旦确认，就多采取了相应的临床治疗干预，从而很难有动态观察的数据。