娄典 刘利 秦炜炜

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）在老年人中发病率高，中位发病年龄为67岁[1]。老年AML患者具有体能状态差、合并症多、不良预后因素多等特点[2-5]，难以耐受高强度化疗，且治疗反应差。近年来随着多种新药的出现和应用，老年AML患者的治疗取得了重大进展。国际上已有多项临床研究证实维奈克拉联合地西他滨或阿扎胞苷在老年AML患者中可获得较好的治疗反应，且耐受性良好[6-7]，但国内目前鲜见相关临床报道。本研究对空军军医大学第二附属医院应用维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗的老年初治27例AML患者进行临床疗效和安全性的回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年9月至2021年12月于空军军医大学第二附属医院接受维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗的27例老年初治AML患者的临床资料。所有患者根据骨髓细胞形态、流式免疫分型、细胞遗传学及分子生物学（MICM）分型标准确诊，参照美国国立综合癌症网络（NCCN）2021年第3版标准进行预后危险度分层。所有入组患者均不适合强化疗，包括：年龄≥75岁，ECOG评分2～3分，合并严重感染以及严重心、肝或肾功能不全等。排除标准：1）既往有骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）及骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）等疾病病史；2）既往接受过去甲基化药物地西他滨或阿扎胞苷治疗以及化疗（羟基脲除外）的患者；3）合并其他恶性肿瘤的患者。本研究经本院伦理委员会批准且所有患者及其监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 所有患者明确诊断后即可开始治疗，具体给药剂量：维奈克拉100 mg第1天，200 mg第2天，400 mg第3～28天，口服，并依据患者不良反应调整剂量；阿扎胞苷75 mg/(m2·d)，第1～7天，皮下注射，同时给予水化、碱化等治疗，每个月重复给药1次。若初次诱导前患者白细胞明显增高，口服羟基脲至白细胞低于25×109/L再开始治疗。定期监测血常规，并在治疗的第21～28天复查骨髓穿刺，一旦获得形态学缓解，建议患者可停用维奈克拉，待血小板升至＞100×109/L且中性粒细胞绝对计数＞ 1×109/L时即可开始第2个周期治疗。每个周期在完成阿扎胞苷治疗后，若患者病情稳定，可院外口服维奈克拉完成后续治疗。

1.2.2 支持治疗 治疗过程中若患者血小板＜20×109/L时给予输注同型单采血小板，血红蛋白＜70 g/L时给予输注同型悬浮红细胞。对于治疗后中性粒细胞绝对计数低于0.5×109/L的患者，如未合并感染则不建议使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），如出现明显感染症状，在获得形态学缓解的前提下可停用维奈克拉并加用G-CSF皮下注射，直至中性粒细胞绝对计数＞1.0×109/L。若患者合并真菌感染，建议加用棘白菌素类药物抗真菌治疗，若必须加用唑类抗真菌药物时则建议将维奈克拉最大剂量减至100 mg/d。

1.2.3 疗效评价及不良反应 疗效指标包括：完全缓解（complete remission，CR）：骨髓原始细胞＜5%（至少计数200个有核细胞），无伴Auer小体原始细胞或无髓外白血病持续存在，且脱离输血，外周血中性粒细胞绝对计数＞1.0×109/L，血小板＞100×109/L；CR伴血液学不完全恢复（complete remission with incomplete hematological recovery，CRi）：除仍有中性粒细胞减少（＜1.0×109/L）或血小板减少（＜100×109/L）外符合CR的所有标准；部分缓解（partial remission，PR）：血细胞计数符合CR标准，骨髓原始细胞比例5%～25%（同时应较治疗前下降50%以上）；未缓解（no remission，NR）：治疗后未能达到CR或PR的标准。总有效率（overall response rate，ORR）指CR+CRi+PR。微小残留病（minimal residual disease，MRD）阴性定义为：在CR/CRi患者中，流式细胞术（flow cytometry，FCM）检测到异常免疫表型细胞＜10-4或PCR检测融合基因表达量＜10-4。总生存（overall survival，OS）时间指从诊断至患者死亡或末次随访的时间。不良事件根据美国NCI常见不良事件通用术语标准4.03版进行分级。患者生存分析见图1。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。率的组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，不同组别之间的生存差异比较采用Log-rank检验，将单因素分析中P＜0.1的因素纳入Cox回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床特征

27例患者中，男性17例，女性10例，中位年龄70（60～82）岁，其中年龄≥75岁的老年患者共10例。初诊血细胞计数（中位数）：WBC 2.6（0.4～95.7）×109/L，HGB 74.0（48.0～124.0）g/L，PLT 36.0（6.0～619.0）×109/L。初诊中位骨髓原始细胞比例为40.0（22.5～79.5）%。12例（44.4%）患者由于同时接受了唑类药物治疗，故维奈克拉的最大剂量减至100 mg/d（表1）。

表1 27例AML患者的临床特征

2.2 疗效评价及影响因素

全部27例AML患者完成维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗的中位疗程数为3（1～9）个，其中8例（29.6%）疗程数≥6个。共17例患者观察到客观反应，其中CR 12例（44.4%），Cri 2例（7.4%），PR 3例（11.1%），CR/CRi率为51.9%，ORR为63.0%。12例（44.4%）患者在1个疗程治疗后即达到CR/CRi。14例CR/CRi患者中的9例（64.3%）在1～2个疗程治疗后MRD转阴。对患者性别、年龄、初诊血细胞计数、初诊骨髓原始细胞比例、FAB分型、预后危险度分层及基因突变类型等因素对疗效的影响进行单因素分析，结果显示年龄≥70岁（P=0.035）、初诊血小板≥80 g/L（P=0.028）、合并ASXL1突变（P=0.015）以及未合并TP53突变（P=0.039）的患者可获得更好的治疗反应（表2）。

表2 影响AML患者疗效的单因素分析

表2 影响AML患者疗效的单因素分析 （续表2）

2.3 生存分析及影响因素

随访至2022年3月，中位随访时间为10.8（0.9～29.6）个月，16例患者生存，其中13例（48.1%）为无病生存状态。11例（40.7%）患者死亡，死亡的原因包括：原发病进展或复发（9例），感染（2例）。所有患者的中位OS时间未达到，1年OS率为（55.4±10.4）%（图1）。将患者性别、年龄、初诊血细胞计数、初诊骨髓原始细胞比例、FAB分型、预后危险度分层及基因突变类型等纳入单因素分析，分析结果显示：初诊骨髓原始细胞比例≥50%（P=0.015）、合并TP53突变（P＜0.001）、未能达到CR/CRi状态（P＜0.001）是影响患者OS的不良预后因素（表3）。Cox回归分析显示，上述危险因素均是影响患者OS的独立危险因素（均P＜0.05，表3）。

表3 影响AML患者OS的单因素和多因素分析

2.4 不良反应

27例患者均发生Ⅲ～Ⅳ级血液学不良反应，其中中性粒细胞减少27例（100.0%）、血小板减少22例（81.5%）、贫血20例（74.1%），且主要出现在第1个疗程。最常见的非血液学不良反应为肺部感染15例（55.6%）、粒缺伴发热7例（26.0%）、血流感染3例（11.1%）、胃肠道反应3例（11.1%）、肛周感染2例（7.4%）、脑出血1例（3.7%）。1例患者在初次诱导治疗期间因合并严重肺部感染而早期死亡，其余患者经积极抗感染、输血、止血及刺激骨髓造血等支持治疗后可耐受。所有患者均未合并肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome， TLS）。

3 讨论

维奈克拉是一种口服的Bcl-2选择性抑制剂，为Bcl-2蛋白家族成员的类似物，通过直接与Bcl-2蛋白结合，取代了Bim等促细胞凋亡的蛋白，触发线粒体外膜通透性改变和半胱天冬酶的激活，促进内在凋亡途径活化导致细胞死亡[8]。维奈克拉可以选择性地杀伤AML细胞，并增加AML细胞对化疗药物的敏感性[9]。体外研究实验表明[10]，维奈克拉联合阿扎胞苷在AML细胞的增殖中表现出协同抑制作用。此外，阿扎胞苷还可降低Bcl-2类似抗凋亡蛋白MCL-1的表达，而MCL-1是AML对维奈克拉耐药的关键抗凋亡蛋白[6，11]。上述研究为维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗AML患者提供了理论基础。

DiNardo等[6]开展的一项前瞻性多中心Ⅰb期临床试验显示，维奈克拉联合去甲基化药物地西他滨或阿扎胞苷方案在不适合强化疗的老年初治AML患者中的CR/CRi率为67%。其随后进行的Ⅲ期临床试验共纳入431例年龄≥75岁以及因合并症不适合强化疗的年轻AML患者，与对照组（阿扎胞苷+安慰剂）相比，实验组（阿扎胞苷+维奈克拉）患者的CR/CRi率为66.4%[7]。而在真实世界中，Morsia等[12]报道的维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗老年或不适合强化疗的AML患者的CR/CRi率仅为50.0%。本研究中，27例老年初治AML患者的CR/CRi率为51.9%，与Morsia等[12]报道的类似，其缓解率与临床试验的结果有出入，考虑受样本量、不同中心的治疗经验影响，同时也与本研究中一部分患者同时接受了唑类药物治疗而导致维奈克拉维持剂量减低有关。另外，已有研究显示，不同类型的分子学指标可以预测患者对维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗的反应，其中CEBPA突变、RUNX1突变、IDH突变、NPM1突变、TET2突变、CEBPA突变以及ASXL1突变被认为是初治AML患者高应答率的预测因子[12-16]，而RAS突变和TP53突变则被认为是低应答率的预测因子[13，17]。本研究显示，合并ASXL1突变的患者更容易获得CR/CRi，合并TP53突变的患者则不易获得CR/CRi，这与Winters等[16]的研究结果相似。本研究显示，患者的临床特征也可以作为预测患者疗效的因素。Morsia等[12]报道了用药前合并Ⅲ～Ⅳ级中性粒细胞减少是患者疗效预测的重要因素。Othman等[18]的一项回顾性分析显示，22%的初治AML患者在治疗的前3个周期内可出现血小板增多的现象，当患者的血小板＞400×109/L时，这部分患者的CR/CRi率明显要高。本研究中，患者的年龄和初诊血红蛋白可以预测患者对维奈克拉联合阿扎胞苷方案的治疗反应。当患者的年龄越大，初诊血红蛋白越高，对维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗的反应越好，目前国内外鲜见相关报道。老年AML患者的疗效具有很强的异质性，因此从分子遗传学及临床特征等方面早期预测患者的治疗反应，可为老年AML个体化精准治疗提供依据。

研究表明[19]，老年AML患者确诊后3个月内接受治疗的患者仅为35%～50%，并且随着年龄的增加比例更低。患者年龄＞70岁，大多仅接受支持治疗或临终关怀。近年来，以维奈克拉为基础的治疗方案改变了老年AML患者的治疗格局。DiNardo等[7]的临床研究显示，老年AML患者采用维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗的中位OS为14.7个月。真实世界中，Morsia等[12]报道的维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗老年或不适合强化疗的AML患者的中位OS为11（8～23）个月，且单因素分析发现遗传学高危、初诊血红蛋白＜85 g/L、合并TP53突变及NR是影响患者生存的不良预后因素，多因素分析发现遗传学高危和NR同时也是影响患者生存的独立危险因素。本研究中，患者的中位OS时间未达到，1年OS率为55.4%，表明维奈克拉联合阿扎胞苷的低强度治疗方案可明显改善老年AML患者的预后。单因素分析中，本研究发现初诊骨髓原始细胞比例是预测患者生存的因素之一，与OS时间呈负相关，目前国内外鲜见相关报道；此外，本研究还发现，合并TP53突变以及是否获得CR/CRi也是强烈预测患者生存的因素，这与Morsia等[12]的报道类似。本研究Cox多因素分析显示初诊骨髓原始细胞比例≥50%、合并TP53突变、未能达到CR/CRi状态同时是影响患者生存的独立危险因素。

维奈克拉联合联合阿扎胞苷方案治疗的周期数目前仍无定论，NCCN指南以及临床研究推荐该方案可使用至疾病进展。药物安全性方面，本研究中维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗的主要不良反应为Ⅲ～Ⅳ级血液学不良反应，在初次诱导治疗过程中所有患者均发生Ⅲ～Ⅳ级血液学不良反应；最常见的非血液学不良反应为肺部感染，适时给予对症治疗多能耐受，仅1例患者发生早期死亡。在治疗过程中，若患者疾病稳定，可院外口服维奈克拉完成后续治疗，缩短了患者的住院时间，也节约了患者的治疗成本。本研究认为维奈克拉联合阿扎胞苷的低强度治疗方案可以作为老年初治AML患者的首选方案之一。

综上所述，本研究结果显示对于老年初治AML患者，维奈克拉联合阿扎胞苷方案可提高缓解率，改善长期生存，且安全性和耐受性良好。但鉴于本研究为回顾性分析，且样本量较小，随访时间短，亟需多中心、大规模的临床研究进行验证。