王 颖 史利卿 季 坤

1 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

2 北京中医药大学东方医院 北京 100078

咳嗽作为机体清除呼吸道有害刺激的一种防御机制，但若过度出现，则会成为一种病理现象。近年来，随着咳嗽指南的相继颁布与更新[1-2]，医师对咳嗽的诊疗水平不断提升，大部分患者经检查病因可明确，针对病因治疗咳嗽可痊愈或明显缓解。但仍有部分患者病因不明或针对病因治疗后效果欠佳，被称为难治性慢性咳嗽[3]。咳嗽迁延反复、顽固不愈，不但影响患者的正常生活、降低其生活质量，甚至加重社会负担。然中医药在治疗慢性咳嗽中取效理想，亦给难治性慢性咳嗽的治疗带来了良效。本研究通过因子分析的方法分析总结难治性慢性咳嗽的中医证素特点，以期为中医药治疗难治性慢性咳嗽提供思路及方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象：182例研究对象来源于2009年2月～2019年12月在北京中医药大学东方医院咳嗽专病门诊就诊的难治性慢性咳嗽患者。其中男性69例，女性113例，男女比例约为1：1.6；年龄在20～77岁之间，平均年龄为48.5±13.3岁；中位病程为4年，最短病程4个月，最长病程31年。

1.2 诊断标准：分述如下。

1.2.1 西医诊断标准：依据难治性慢性咳嗽定义及参考文献[3]针对5大常见慢性咳嗽病因拟定难治性慢性咳嗽的诊断标准制定。①符合慢性咳嗽诊断标准；②行肺功能、激发试验、一氧化氮呼气试验（FeNO）、诱导痰细胞学检查、食管pH值监测等相关检查病因仍不明确者；③接受支气管舒张剂、糖皮质激素、抑酸药、抗组胺药等相关治疗效果欠佳者。具备下列第①条诊断，并符合②、③中其中1条者即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准：主要参照《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[1]、《咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）》[4]、《中医诊断学》[5]等判定。

1.3 纳入与排除标准：分述如下。

1.3.1 纳入标准：①符合西医慢性咳嗽诊断标准者；②年龄≥18周岁者；③病例资料完整者。

1.3.2 排除标准：①因肺部其他疾病如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎等疾病导致的慢性咳嗽患者；②合并严重的其他系统疾病如消化系统、心血管系统、泌尿系统疾病者；③近8周内因感染等因素导致原有咳嗽症状较前有明显变化者。

1.4 研究方法：根据疾病特点，结合《中药新药临床指导原则（试行）》[6]、《诊断学》[7]、《中医诊断学》[5]等制定咳嗽中医证候信息采集表，采集中医四诊信息。同时，建立Epidata数据库，将所纳入病例中的资料信息录入数据库中。采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，用因子分析方法对证素特点进行统计分析。

2 结果

2.1 中医症状频次分析：根据证候采集表结果，对两组患者症状、舌脉等变量进行频数统计。根据因子分析要求样本量应超过变数量5～10倍以上的原则，筛选症状、舌脉中频率大于12%的条目作为变量，最终提取出30项变量进行因子分析。见表1。

表1 难治性慢性咳嗽患者变量频数分布情况（n=182，频率＞12%）

2.2 KMO和Bartlett球形度检验：采用KMO和Bartlett球形度检验方法对纳入的变量进行分析，KMO检验结果为0.540＞0.5，Bartlett球形度检验结果P=0.000＜0.01，可行因子分析。

2.3 主成分及公因子提取：按照特征值大于1的原则分别对主成分进行提取，得到总方差解释表及碎石图。通过总方差解释表可以最终得到初始特征值大于1的公因子共12个，累积方差贡献率为69.783%。采用凯撒最大方差分析法对主成分进行进一步旋转，经9次迭代后收敛，得到因子载荷矩阵。因子中变量的载荷值越大，则它对因子的影响越大，提取载荷值＞0.2的变量作为公因子的最终变量。运用专业知识，参照中医相关诊断标准，对公因子所代表的病位、病性证素进行分析解释，得到难治性慢性咳嗽病性、病位证素。见表2。

表2 难治性慢性咳嗽各公因子包含的四诊信息及证素归纳结果

2.4 证素分布：采用回归法得到因子的得分系数，将其带入标准化公式得到每个患者的各个公因子得分。根据患者的公因子得分，计算病性、病位证素的分布规律。难治性慢性咳嗽的病性证素主要包括风、阳虚、湿、热、痰和阴虚，其中风邪为最主要证素。病位证素主要涉及肺、脾、胃、咽，主要以肺、脾、胃为主。见表3、表4。

表3 难治性慢性咳嗽组病性证素分布表

表4 难治性慢性咳嗽组病位证素分布表

3 讨论

难治性慢性咳嗽是指慢性咳嗽中病因诊断不明和（或）疗效欠佳者，因其病程长、诊断困难、治疗效果差，一直为慢性咳嗽的诊疗难点，并受到患者和医者的高度关注。中医学中虽无“难治性慢性咳嗽”这一病名，但由于医籍中对于“久咳”“顽咳”“内伤咳嗽”等症状、特点的描述与其十分相似，故今多将难治性慢性咳嗽归于中医学“久咳”“顽咳”“内伤咳嗽”等范畴[8-9]。中医对于“久咳”“顽咳”病因病机认识详实，理法方药齐备，在整体观念指导下坚持辨证论治具有独特优势。《黄帝内经》中素有“风者，百病之始也”、“风者，百病之长也”的论述，可见风邪多为疾病的初始致病因素，参与多种疾病的发病过程。《医学心悟》中提到“咳嗽之因，属风寒者，十居其九”，亦体现了风邪在咳嗽发病中的重要地位。在现代医家中，晁恩祥主任中医师[10]指出风咳多有干咳、阵咳、突然发作，时有咽痒、气管痒，咳因异味、冷风、油烟等刺激出现的表现。中医呼吸科专家郑小伟主任中医师亦指出在顽固性咳嗽治疗中应重视祛风。可见风邪在难治性慢性咳嗽中的作用得到医家的广泛重视。在病位证素方面，本研究结果发现难治性慢性咳嗽的病位证素包括肺、脾、胃、咽，主要以肺、脾胃为主。肺脏为咳嗽的主要病位，这一观点自古即有认识。如《儒门事亲·嗽分六气勿拘以寒述二十五》中提到“《素问·咳论》虽言五脏六腑皆有咳，要之止以肺为主”，明确提出咳嗽病位主要在肺，肺为咳嗽之主脏，咳嗽亦与其脏腑相关。本研究发现难治性咳嗽病位多涉及中焦脾胃，提示了难治性慢性咳嗽的肺脾相关病机。《黄帝内经》中云“久咳不已，则三焦受之，……此皆聚于胃，关于肺，……”以及《医学入门》中强调对于咳嗽“久甚还将脾肾宁”，均提示了久咳的肺脾相关病机。由上述可知，在久咳发病过程中，除肺脏外，脾胃亦为其重要病位，在治疗时，应注意中焦辨证，治疗久咳时要重视肺脾同治。

本研究通过对难治性慢性咳嗽患者的四诊信息进行分析总结难治性慢性咳嗽的证素特点，结果发现难治性慢性咳嗽的主要病性证素为风，病位证素主要是肺和脾胃。难治性慢性咳嗽患者多表现出风邪多夹湿热、阳虚致病的更为复杂的病机特点，故在临证之时，需要审察病机，在祛风宣肺治疗基础上，重视兼夹病机，宣降共施、肺脾同治、寒热平调、攻补兼施、标本兼顾。