李玉茹，张松楹，李艺文，朱 军，孙丰刚，王洪宾，顿爱社 (.山东第一医科大学口腔医学院09级口腔医学本科专业，山东 泰安 7000；.山东第一医科大学口腔医学院08级口腔医学本科专业，山东 泰安 7000；.山东第一医科大学临床与基础医学院人体解剖学教研室，山东 泰安 7000；.山东第一医科大学口腔医学院口腔基础医学教研室，山东 泰安 7000)

有研究表明，约30%的高血压与颈椎病关系密切，两者常一并发生[1]。有学者提出了骨性压迫学说，当长期低头、伏案工作时，颈椎长期劳损，易发生周围局部骨质增生钙化、椎间盘突出等变化，引起颈椎横突孔狭窄，刺激或压迫椎动脉，进而导致椎动脉痉挛，脑部供血不足，出现椎动脉型颈椎病的临床症状[2-3]。由于椎动脉毗邻解剖结构复杂，在颈椎病基础上，椎动脉血管粗大，其分支小脑下后动脉走行迂曲，易压迫低位脑神经，诱发神经性血压升高，椎动脉型颈椎病常引发颈源性高血压[4-5]。也有研究认为，高血压可能引起颈椎病，其发病机制为血压升高导致微血管长期痉挛、狭窄，加之血管内皮细胞及基底膜受损，使椎动脉受累，动脉壁增厚，管腔缩小甚至闭塞，造成颈椎及其周围组织的血液供应障碍，从而引起椎间盘、关节软骨和韧带等组织的退行性改变，刺激颈椎骨关节增生[6]。目前，颈椎病和高血压的相关研究一直是国内外的研究热点，但将二者结合起来的基础研究较少。为进一步探究两者之间的关系，本课题组对椎动脉与横突孔及低位脑神经的关系进行解剖学研究，旨在从形态学角度为颈椎病和高血压的病因病理研究提供参考。

1 材料与方法

1.1 设备和材料

常规手术器械、脚灯、游标卡尺(德国美耐特®)、外科手术摆锯(RA-Ⅱ型摆锯)、托盘、固定架、高清数码相机(佳能®EOS 800D)。完整成人尸体头颈部标本20例(年龄和性别难以准确判定)来自山东第一医科大学口腔医学院。

1.2 方法

实验1，椎动脉横突段与横突孔之间的位置关系研究：于颈部正中线处，用手术刀纵行切开皮肤，逐层分离显露皮肤、浅深筋膜、肌肉等，切除横突间前后壁的软组织，显露椎动脉，探查椎动脉入横突孔处，观察椎动脉在横突孔里的走行位置，用游标卡尺测量横突孔内椎动脉的压扁径(起始管径和终末管径)和C1～C6横突孔孔径(横径和矢径)，高清数码相机留取高清解剖图片。

实验2，椎动脉、小脑下后动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经的解剖学关系研究：在胸锁乳突肌前缘上中1/3与斜方肌前缘中下1/3处暴露副神经；切开颈鞘，分别向两侧牵拉颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉，充分暴露迷走神经；于迷走神经和副神经、颈内外动脉的前下暴露舌咽神经；在二腹肌后腹深面探查、显露舌下神经。使用器械锯沿两侧眉弓、外耳门上缘及枕外隆突上1.0 cm水平面锯开颅骨，剥离颅盖内面硬脑膜并去除颅盖骨，去除后部颅骨骨质。在面部沿两侧颧弓中点垂直面锯开面颅，使用骨钳去除颈椎棘突以及部分椎弓板，暴露小脑延髓腹面观，解剖过程中应注意保护神经根、椎动脉、延髓及小脑。观察脑底小脑延髓部椎动脉颅内段、小脑下后动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经的关系，椎动脉颅内段与延髓的关系，使用游标卡尺测量相关数据，高清数码相机留取高清解剖图片。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 椎动脉横突段与横突孔之间的位置关系

椎动脉起自锁骨下动脉第一段上壁，沿前斜角肌内侧缘，于颈总动脉后方向后上行，经C1～C6横突孔，在寰椎处向后内侧弯曲，经椎动脉沟进枕骨大孔后进入颅内，在脑桥下缘与两条椎动脉汇合，形成基底动脉并参与椎基底动脉系。椎动脉根据其行程可分为4段，实验1研究的为横突段(图1)，也称第2段，是椎动脉自C6横突孔下缘至C2横突孔上缘上升的一段[7]，因此椎动脉横突孔及其邻近的骨性结构可直接压迫椎动脉，影响其血流量[8]，测量该段椎动脉压扁径，经比较，两侧管径差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。椎动脉多自C6横突孔进入(38条，占95.00%)，2条异常，于左侧C5横突孔进入，椎动脉因被纤维结缔组织包裹，位置较为固定，多位于内侧。

表1 两侧椎动脉横突段血管压扁径比较

1:左侧椎动脉;2:寰椎横突;3:枢椎横突;4:C3横突;5:C4横突;6:C5横突;7:C6横突

所有颈椎横突均有横突孔，形状不一，其中以椭圆形最为常见。C1～C6两侧横突孔孔径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。

表2 C1～C6两侧横突孔横径比较

表3 C1～C6两侧横突孔矢径比较

2.2 椎动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经、延髓的位置关系

Ⅸ～Ⅻ脑神经包括舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经，通常称为低位脑神经(图2、3)。舌咽神经、迷走神经、副神经从延髓后外侧沟向外侧发出进入颈静脉孔，舌下神经由延髓前外侧沟发出，从舌下神经管出颅，绕迷走神经后外侧，在茎突舌骨肌及二腹肌后腹深面急转下行，二腹肌后腹下缘舌下神经呈弓形转向前上，越过颈内颈外动脉前侧、舌骨舌肌外侧前上行，经二腹肌肌腱及茎突舌骨肌深面入下颌下三角。

1:舌咽神经(Ⅸ脑神经);2:舌下神经(Ⅻ脑神经);3:迷走神经(Ⅹ脑神经);4:副神经(Ⅺ脑神经);5:胸锁乳突肌;6:斜方肌;7:二腹肌后腹

椎动脉自穿寰椎横突孔后，进入椎动脉第三段，走行于寰椎上的椎动脉沟，穿寰枕后膜进入椎管。椎动脉第四段穿硬脑膜向内侧斜行，走行于延髓与低位脑神经前方，并与其神经根丝接触(图4)。经比较，两侧椎动脉与低位脑神经接触差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。椎动脉与Ⅺ、Ⅻ脑神经接触，与Ⅸ、Ⅹ脑神经不接触者左侧15例(75.00%)，右侧13例(65.00%)。

表4 椎动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经关系比较[例(%)，n=20]

1:大脑;2:大脑前动脉;3:小脑上动脉;4:基底动脉；5：左小脑下后动脉;6:椎动脉;7:延髓;8:舌下神经(Ⅻ脑神经);9:副神经(Ⅺ脑神经)；10:右小脑下后动脉;11:迷走神经(Ⅹ脑神经);12:舌咽神经(Ⅸ脑神经);13:小脑下前动脉;14:脑桥动脉;15:动眼神经(Ⅲ脑神经);16:大脑中动脉;17:视神经(Ⅱ脑神经)

延髓位于脑干最下方、小脑正前方，形似一个倒置的锥体，下方约在第1颈神经根处与脊髓相接，二者分界不明显。椎动脉穿硬脊膜后，向延髓腹侧走行，左右两支在延髓腹侧汇合成椎—基底动脉，双侧椎动脉不对称者较多(75.00%)，对称者较少(25.00%)。左侧椎动脉与延髓腹侧相接触15例(75.00%)，右侧椎动脉不与延髓腹侧接触15例(75.00%)。

1:舌咽神经(Ⅸ脑神经);2:舌下神经(Ⅻ脑神经);3:迷走神经(Ⅹ脑神经);4:副神经(Ⅺ脑神经);5:斜方肌;6:二腹肌后腹;7:颈总动脉;8:颈内动脉;9:颈外动脉;10:颈内静脉

2.3 小脑下后动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经的位置关系

小脑下后动脉主要由椎动脉发出，左右各一，是椎动脉在颅内段的最大分支[9]。小脑下后动脉细长，行程较为迂曲，呈“S”形，经Ⅺ、Ⅻ脑神经至延髓后外侧，于小脑扁桃体下端转折，沿延髓后侧上行至第4脑室顶，而后弯向内侧，沿小脑扁桃体内侧向后下进入小脑段[10]。小脑下后动脉压扁径左侧(2.23±0.41)mm，右侧(2.09±0.37)mm。小脑下后动脉发出位置椎动脉压扁径左侧(4.34±0.52)mm，右侧(4.03±0.48)mm。小脑下后动脉距左右椎动脉汇合处左侧(18.97±3.46)mm，右侧(20.12±3.68)mm。小脑下后动脉与低位脑神经关系密切(图4)，但接触形式不固定，75.00%(30/40)小脑下后动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经有接触，52.50%(21/40)小脑下后动脉与多组(2组及以上)脑神经有接触，7.50%小脑下后动脉缺如；经比较，两侧小脑下后动脉与低位脑神经接触差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。小脑下后动脉自发出至延髓的距离左侧(31.36±4.87)mm，右侧(27.14±4.42)mm。

表5 小脑下后动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经关系比较[例(%),n=20]

3 讨论

3.1 椎动脉横突段与横突孔之间的位置关系及其临床意义

本研究结果显示，椎动脉左右各一，自锁骨下动脉沿前斜角肌内侧上行于胸膜顶前侧，被纤维结缔组织包裹穿经C6及以上的所有横突孔，在寰椎侧块后方逐渐向内侧弯曲，经枕骨大孔入颅，在脑桥的下缘与对侧的椎动脉汇合形成基底动脉，位置固定，多位于内侧。李春阳[11]和孙明元等[12]的研究表明，除C1外，C2～C6横突孔均呈横椭圆形，横突孔横径大于矢径，而C1以纵椭圆形为主，横突孔横径小于矢径，C3、C4横突孔横径最大，C1横突孔矢径最大，C2～C6横突孔矢径逐渐增大，本研究测量数据与之基本一致。综上，横突孔邻近的组织、骨性结构改变以及横突孔孔径的改变都可影响椎动脉血流量。

椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一，其发病可能与颈椎的骨性压迫有关。椎动脉解剖位置特殊，当颈椎因椎间盘退变、关节内骨质增生、周围韧带松弛等各种病变导致横突孔狭窄时，可造成骨性组织对椎动脉横突段的压迫变形，引起椎—基底动脉供血不足，出现椎动脉型颈椎病的临床症状。椎动脉受压，局部血供减少，加快了颈椎的退变，从而形成一种恶性循环[13]。与此相关的颈源性高血压也常伴随椎动脉型颈椎病的发生，长期不良姿势伏案工作可使颈椎过度屈曲、退变加重，致椎动脉长期受压，进而压迫低位脑神经和延髓，引起神经性高血压，其主要特点是血压伴随椎动脉型颈椎病发作而升高[4]。

3.2 椎动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经、延髓的位置关系及其临床意义

椎动脉硬膜下段穿透硬脑膜向内侧倾斜，位于延髓的前侧，在靠近延髓侧、Ⅸ～Ⅻ脑神经根丝的前方纵向走行，与之呈前后交叉。本研究结果显示，两侧椎动脉均与Ⅺ、Ⅻ脑神经接触较多，与Ⅸ、Ⅹ脑神经几乎不接触(左右侧分别为75.00%、65.00%)。因此，椎动脉对Ⅺ、Ⅻ脑神经影响相对较大。椎动脉粗大，弯曲较少，当出现高血压时，椎动脉压升高，痉挛搏动的幅度增加，可能会对上述脑神经发生压迫[14]，从而产生斜方肌麻痹和舌体偏斜等症状，甚至引起畸形或严重功能障碍。随着年龄的增长，椎动脉逐渐发生动脉粥样硬化，使血管壁的弹性减小、管腔变厚，脑部松弛对神经的支撑减小，周围组织形态发生改变，对血管神经产生挤压；或者动脉本身存在发育问题时，动脉的血管更加扭曲、延长、僵硬，易压迫Ⅸ～Ⅻ脑神经，甚至存在多重压迫的风险。因此，老年高血压患者很可能同时伴随相应的神经功能障碍。

本研究结果显示，两侧椎动脉均倾向于沿延髓腹外侧走行，双侧椎动脉不对称者较多(75.00%)，左侧椎动脉与延髓腹侧接触较多(75.00%)，右侧椎动脉不与延髓腹侧接触较多(75.00%)，这可能是因为右侧椎动脉较左侧椎动脉位置偏后。双侧椎动脉不对称可能造成双侧血流量不对称，导致缺血性眩晕、缺血侧小脑梗死、脑干细胞凋亡等其他疾病的发生；单侧延髓腹侧受压可导致椎动脉延髓压迫综合征，压迫位置不同可出现不同的临床症状[15]。

3.3 小脑下后动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经的位置关系及其临床意义

小脑下后动脉变异较多，其形态细长迂曲，大体呈“S”形，血流速度较慢，在临床上是血栓或栓塞的好发部位。本研究结果显示，75.00%小脑下后动脉与Ⅸ～Ⅻ脑神经有接触，52.50%的小脑下后动脉与多组(2组及以上)脑神经接触，与脑神经关系密切;少数(7.50%)可发现小脑下后动脉缺如，这可能是胚胎时期小脑下后动脉发育不全造成的。迷走神经根丝较多，因此更容易受小脑下后动脉压迫，产生原发性高血压[16]。副神经出颅后行向后外，经颈内静脉后方，于乳突下方3.5 cm处穿入胸锁乳突肌上部深面，从胸锁乳突肌后缘中点稍上浅出，后从斜方肌前缘中下1/3交界处进入斜方肌深面，副神经受到刺激，可能造成斜方肌及胸锁乳突肌痉挛，引起斜颈，这在一定程度上解释了部分高血压伴颈部症状的原因。

综上所述，本实验通过对椎动脉、小脑下后动脉与低位脑神经的位置关系进行解剖观察，从解剖学角度为骨性结构压迫椎动脉进而引发椎动脉型颈椎病、颈源性高血压，颈源性高血压可导致椎动脉高压后压迫毗邻低位脑神经，引发一系列临床症状提供依据，为临床制定相关疾病的治疗方案提供思路。但本研究标本数量偏少，可能存在部分数据误差。在今后的研究中，应增加解剖标本数量，使得实验数据更加准确可信。