俞 杰，杨大伟*，王 程，毕春强

（1.中国中医科学院广安门医院南区骨二科，北京 102618；2.北京大学第三医院骨科，北京 100191）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科门诊常见的退行性疾病之一，主要临床表现为膝关节僵硬、肿痛和行走蹲起等活动障碍。该病好发于中老年人群，具有难治愈、易复发的特点，是影响中老年人群日常生活质量的重要原因，病情严重者甚至导致残疾[1]。目前该病的治疗主要以保守措施为主，临床常用的干预方法为非甾体抗炎药、生物疗法等，可通过减轻患者疼痛、改善膝关节功能等提高患者生活质量，但存在胃肠道出血风险增加、持续作用时间有限、医疗成本高等不足。中医药在治疗KOA中具有独特的优势。中医学认为KOA属于“痹病”范畴，临床辨证分型主要以瘀血痹阻、寒湿阻络多见。熏洗一号方是我科运用中药方剂治疗关节痹病中逐步探索并总结完善的协定方剂，自2009年起门诊医师运用该方煎汤外洗治疗膝骨关节炎收效良好。近年来，为了进一步提高该方疗效，同时便于临床试验观察总结，我科以该方制成的颗粒配方药为基础调制成外敷药膏，将其命名为“消膝痹外敷剂”。本研究观察消膝痹外敷剂治疗KOA的有效性及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月－2019年9月中国中医科学院广安门医院南区骨二科门诊60例膝骨关节炎患者，随机分为治疗组与对照组，各30例。2组性别、年龄、病程、患侧等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 1）30 d内大多数时间有明显膝痛；2）每日膝关节晨僵时间＜30 min；3）膝关节运动时有异常弹响；4）患者年龄＞38岁；5）膝关节骨性肿胀伴有活动弹响；6）膝关节骨性肿胀不伴有活动弹响。最少存在1）～4）或1）、2）、3）、5）或1）、6）可诊断为膝骨关节炎[2]。

1.2.2 病情分级 根据K-L 影像学表现对病情的严重程度进行分级。0级：影像无异常表现；1级：影像可见可疑的关节间隙狭窄和关节边缘增生；2级：影像可见可疑的关节间隙狭窄和确切的骨赘增生；3级：多发性骨赘，确切关节间隙狭窄、关节软骨面硬化和可疑的关节畸形；4级：影像可见关节面边缘较大的增生骨赘，严重的关节间隙狭窄，软骨面硬化和关节畸形。

1.2.3 中医辨证标准 依据膝痹病之“寒湿闭阻、瘀血阻络型”的辨证标准[3]：症见膝关节疼痛，晨僵，活动不利，蹲起困难，下肢沉重，局部畏恶风寒，或见肿胀，舌淡苔白，脉弦。

1.3 纳入标准

1）符合KOA的西医诊断标准；2）符合膝痹病“寒湿闭阻、瘀血阻络型”中医病症标准；3）病情程度分级属于0～3级；4）患者自愿作为受试对象并签署知情同意书；5）如果已接受过其他治疗，须经过7 d以上洗脱期。

1.4 排除标准

1）对本研究药物及接触物成分过敏者；2）妊娠期和哺乳期女性；3）治疗部位有皮肤病未愈或皮肤破损者；4）合并有严重肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、凝血机制异常等严重原发性疾病以及精神病患者；5）合并患红斑狼疮性关节炎等免疫性疾病继发的关节炎、糖尿病性关节病、感染性关节炎、夏科氏关节、关节结核、骨关节肿瘤等特异性关节病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予扶他林软膏治疗（双氯芬酸二乙胺乳胶剂，北京诺华制药有限公司，每支20 g）。使用方法：按痛处面积大小确定使用剂量。通常每次使用双氯芬酸二乙胺乳胶剂约3～5 cm或更多，轻轻揉搓，使双氯芬酸二乙胺乳胶剂渗透皮肤，每日3～4次，疗程14 d[4]。

1.5.2 治疗组 予消膝痹外敷剂治疗。方药组成：路路通10 g，苏木10 g，独活10 g，薄荷10 g，伸筋草10 g，牛膝10 g，三棱10 g，金钱草10 g，透骨草10 g，威灵仙10 g，刘寄奴10 g，赤芍10 g，小茴香10 g，没药10 g，乳香3 g，桑枝10 g，木瓜10 g，细辛10 g，桂枝10 g，羌活10 g，红花10 g，川椒10 g，防风10 g，艾叶10 g，由我院康仁堂颗粒药房提供。将每剂中药颗粒（约20 g）药兑黄酒30 mL调成膏状后均匀敷于患膝痛点，以食用保鲜膜覆盖，保持下肢肌肉放松，时间为4 h，外敷结束后洁净皮肤，避风寒。每剂药使用2 d。每日1次，共计14 d。

1.6 观察指标

HSS膝关节功能评分[5-6]、疼痛视觉模拟标尺法（VAS）[7]、不良反应事件等。

1.7 疗效标准

1.7.1 膝关节功能改善评分 膝关节功能改善效果评价采用HSS膝关节评分。HSS评分包括膝痛、活动度、肌力、关节畸形、稳定性、运动功能、其他减分项7大项。各项总和最高为100分，最低为0分。

1.7.2 镇痛效果评价 采用疼痛视觉模拟标尺法记录和比较2组治疗前后的VAS数值，评价分析2组治疗方法的疼痛缓解效果。

1.8 统计学方法

数据应用SPSS for Windows Release 19.0分析处理。试验数据用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计数资料应用χ2检验，计量资料应用t检验；不符合正态分布的采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各时间点HSS积分比较

见表1。

表1 2组各时间点HSS评分比较（±s，n = 30） 分

表1 2组各时间点HSS评分比较（±s，n = 30） 分

注：与治疗开始比较，# P＜0.05；与治疗开始比较，△△P＜0.01；与对照组比较，▲▲P＜0.01

组别 治疗开始 治疗结束 4周随访治疗组 25.65±1.82 49.53±1.87#▲▲ 57.61±1.21△△对照组 23.46±1.60 39.53±1.64# 49.22±1.34△△

2.2 2组各时间点VAS评分比较

见表2。

表2 2组各时间点VAS评分比较（±s，n = 30） 分

表2 2组各时间点VAS评分比较（±s，n = 30） 分

注：与治疗开始比较，# P＜0.01；与治疗开始比较，△△P＜0.01；与对照组比较，▲▲P＜0.01

组别 治疗开始 治疗结束 4周随访治疗组 6.96±1.52 3.04±1.02#▲▲ 3.69±1.51△△对照组 6.65±0.94 3.59±1.34# 3.73±1.34△△

2.3 2组不良反应发生情况比较

2组在治疗期间及治疗结束后均未发现与药物相关的不良反应，2组安全性指标检查均正常。

3 讨论

膝骨关节炎患者因无菌性炎症对软骨下及周围软组织的末梢神经化学炎性刺激而疼痛，功能障碍是由于关节结构形变、力线异常而导致的周围肌群和软组织退化[8]。KOA的治疗要减轻无菌性炎症，改善膝关节周围肌群和软组织的代谢环境，抑制骨关节退变进程，达到恢复部分关节功能的目的[9]。KOA属中医“膝痹”的范畴，病机为年老肝肾不足，外感风寒湿等邪气阻塞脉络成瘀，日久筋骨不得气血濡养而痿痹[10]。消膝痹外敷剂组方内川椒、防风、艾叶、小茴香、桂枝温阳散寒，细辛、独活、羌活除湿，刘寄奴、三棱、赤芍、红花破血活血，薄荷、金钱草、威灵仙消炎止痛，伸筋草、透骨草、桑枝、木瓜舒筋，路路通、没药、乳香辛香开窍引诸药入络，苏木、牛膝培补肝肾[11]。

本研究结果显示，2组疼痛均缓解，关节功能均改善；治疗组HSS评分治疗结束及随访时均明显优于对照组，治疗组治疗结束时VAS评分明显优于对照组。消膝痹外敷剂药物加快了膝关节的循环代谢速度，可以有效抑制骨关节退变进程。2组在4周随访时疼痛缓解效果无明显差异且较2周时都有镇痛效果减退的表现，考虑可能治疗时间仍偏短，有待延长治疗和随访时间进一步观察。

综上所述，消膝痹外敷剂治疗膝骨关节炎操作简便、使用、疗效确切，优于扶他林外用，值得临床推广应用，其作用机理尚需进一步深入研究。