刘剑伟，周文琪，唐 四

(四川省骨科医院运动医学科，四川 成都 610041)

踝关节属滑车关节，是人体站立和行走时的主要负重关节，该部位扭伤发生率较高，是关节部位损伤常见病之一[1]。该病若失治、误治、失养则极易发展成踝关节陈旧性扭伤，发生率高达20%～40%，会长期遗留局部疼痛、关节僵硬、活动受限等症状，不仅增加后期治疗难度，还会严重影响患者生活和运动质量[2-3]。中医学中“筋”包罗万象，运动系统中的关节软骨、韧带、肌肉、肌腱等软组织，甚至神经、血管、五脏等都是所谓的“筋”，《素问·五脏生成》有曰：“诸筋者，皆属于节”，是以将踝关节扭伤归属于“筋伤”“踝缝伤筋”“筋出槽”等范畴，主要病机为气滞血瘀，若未处理，时间渐久，踝关节处会出现经络阻滞、气血壅滞、瘀血阻络、气机不畅等症[4-5]。多项研究发现，针刺具有协调阴阳、调和气血、疏通经络等作用，是中医常用治疗手段[6-7]。因踝关节陈旧性扭伤缠绵不愈，为提高疗效，本研究在郑氏手法基础上联合针刺进行治疗，以期为临床治疗踝关节陈旧性扭伤提供新参考和可能性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2022年1月四川省骨科医院门诊收治的踝关节陈旧性扭伤患者86例为观察对象。西医诊断标准：参照《实用骨伤科手册》[8]中相关诊断要求。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中的筋脉失养证(陈旧性)诊断标准。①主症：关节轻度肿胀，持续隐痛；②次症：可触及硬结，不能久行；③舌脉：舌淡苔薄或白，脉弦细。病例纳入标准：①符合上述中、西医诊断标准；②均为单侧踝扭伤，且为外翻型；③病程>20 d未愈者；④近期未接受任何方式治疗；⑤自愿签署知情同意书。排除标准：①合并其他影响踝关节活动疾病者，如风湿、类风湿、痛风等；②患侧踝关节有手术或关节镜治疗史者；③并有脑、心、肝等严重原发疾病者；④有精神疾病或认知障碍无法配合治疗者及妊娠、哺乳期妇女；⑤局部有皮肤病或皮肤破损者及晕针者。采用随机数字表法将入选患者随机分为治疗组和对照组各43例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用针刺进行治疗。①取穴：参考《针灸治疗学》[10]中有关踝关节扭伤治疗原则进行取穴，定位参照《腧穴名称与定位》进行定位[11]，主穴取丘墟、申脉、养老(健侧)、阿是穴(患侧)，配穴取商丘、然谷、悬钟。②操作：患者取仰卧位，操作者立于患侧踝关节，使用一次性无菌针灸针(0.35 mm×40 mm)进行针刺，进针前穴位局部皮肤用酒精棉签消毒，先直刺进针健侧养老穴，使针刺15～20 mm后行捻转泻法(捻针频率：120～150次/min，旋转角度约360°)，针刺过程中嘱患者患踝进行背屈、跖屈、内翻等一系列活动，活动范围不宜过大应循序渐进，行针和患踝运动5 min后停止，然后留针30 min。丘墟穴、商丘穴、然谷穴、悬钟穴均直刺进针15～20 mm，申脉穴直刺进针10～15 mm，均行捻转泻法，得气后留针30 min，最后摇大针孔出针，不行按压，针孔若有积液或瘀血流出，待自止后用碘伏搽洗干净。

1.2.2 治疗组：在对照组基础上联合郑氏手法进行治疗。①俯卧位：推压小腿三头肌、股二头肌短头及跟腱，揉同侧阔筋膜张肌、臀中肌，拇指推压腓骨肌、胫骨后肌、踇长屈肌，提弹内侧腓肠肌，捏跟腱。②仰卧位：揉捏、推压胫骨前肌，摇晃踝关节，一手握小腿，一手握足作旋转动作，动作和缓有律，由小渐大。助手固定小腿近端，术者双手环抱足背，双手中指重叠于距骨处，双手拇指抵在足前掌部，对抗牵拉约1 min，略放松时，拇指发力背伸患踝，双手顺势发力顿拉，可做1～2次。再次摇晃踝关节。拿商丘、丘墟和跟内、外，掐踝中和八邪等穴，牵抖各足趾。患处喷涂郑氏舒活酊，搓法快速搓干搓热，结束手法，整个过程15 min左右。两组均1次/d，6次为1个疗程，之后休息1 d，共治疗2个疗程，结束后追踪随访1个月。

1.3 观察指标 ①患踝压痛评分：分别于治疗前、治疗1 周、2周、1个月后采用视觉模拟评分法(VAS)[12]评估患踝压痛的强度和幅度，评分为0～10分，0分为无痛，10分为无法忍受的痛，即分值越高疼痛感越强。②肿胀程度：治疗前与治疗结束后采用游标卡尺测量健侧与患侧踝关节宽度并计算差值，各测量3次取平均值，分为无肿胀(关节形状正常)、轻度肿胀(宽度差值<0.5 cm)、中度肿胀(宽度差值为0.5～1.0 cm)和重度肿胀(宽度差值>1.0 cm)[13]。③患踝综合功能：治疗前与治疗结束后采用Kofoed关节功能评分量表[14]评估，该量表包括疼痛、功能、活动度三方面，满分分别为50、30、20分，总分为100分，分数越高表明患踝功能恢复越好。④不良反应发生率：记录治疗期间两组患者不良反应发生情况。

1.4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》并结合制定Kofoed 评分改善率进行评定。痊愈：患踝压痛、肿胀等症状消失或基本消失，关节功能恢复正常，且改善率≥95%；显效：患踝压痛、肿胀等症状明显减轻，关节稳定和步行功能基本恢复正常，且改善率为70%～95%；有效：患踝压痛、肿胀等症状有所减轻，关节欠稳，步行欠力，且改善率为30%～70%；无效：患踝压痛、肿胀等症状仍明显存在甚至加重，关节不稳定，活动受限，且改善率<30%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患踝压痛评分比较 见表2。治疗后，两组患踝压痛评分均呈降低趋势(P<0.05)，且治疗组治疗1 周、2周、1个月后压痛评分均显著低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患踝压痛评分比较(分)

2.2 两组患踝肿胀程度比较 见表3。治疗后，两组患踝肿胀程度均明显改善(P<0.05)，且治疗组患踝肿胀改善程度明显优于对照组(P<0.05)。

表3 两组患踝肿胀程度比较(例)

2.3 两组患踝综合功能评分比较 见表4。治疗后，两组关节疼痛、功能、活动度评分及Kofoed总分均显著升高(P<0.05)，且治疗组评分均显著高于对照组(P<0.05)。

表4 两组患踝综合功能评分比较(分)

2.4 两组临床疗效比较 见表5。治疗组临床总有效率为95.35%，高于对照组的81.39%(P<0.05)。

表5 两组临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组不良反应比较 治疗期间，两组均未出现严重不良反应。

3 讨 论

《灵枢·本脏》有记载：“经脉者……濡筋骨，利关节也”，骨张筋，骨强则筋壮，筋束骨、护骨、养骨并依附于骨，表明筋与骨相互依存，协同完成肢体运动[15]。踝关节扭伤后筋脉受损，血行之道受阻，瘀血内滞，久则气血收摄不足出现筋结、筋束等使筋骨痿软失养，束骨功能下降，进而诱发骨错缝加剧筋出槽，致使筋骨关系失和，关节滑利通畅无能，引发踝关节反复僵硬肿痛、活动不利、反复扭伤等，最终形成慢性筋骨病损，故针对踝关节陈旧性扭伤应以筋主骨从为主要原则[16-17]。

本研究针对踝关节陈旧性扭伤患者均给予针刺治疗，结果发现患者患踝压痛和肿胀程度显著减轻，患踝综合功能得到明显改善，证实了针刺治疗踝关节陈旧性扭伤的有效性，对改善患者踝关节疼痛、肿胀程度和促进关节功能恢复均有积极影响。本研究针刺主穴取丘墟穴，为胆经原穴，亦是足少阳胆经腧穴，胆经主“骨”所生病，刺之可调节足少阳经气，有助于散除患踝局部气息壅滞，疏通经络，达到“通则不痛”之效，还有补骨生髓之功，尤为适宜踝关节扭伤患者；申脉穴通阳跷脉，属足太阳膀胱经腧穴，跷脉主管足部运动，刺之可舒筋活络、消肿止痛，还可促进患踝运动功能恢复；健侧养老穴属手太阳小肠经之郄穴，选穴原则为“下病上取”，刺之可舒筋活络，且缓解疼痛作用明显；患侧阿是穴又名压痛点，以痛为腧，无固定位置和名称，刺之可多方位解除局部气血阻滞、经筋不痛、僵硬肿痛等症状，同时还能反映软组织扭伤缓解程度；配穴取商丘穴，属足太阴脾经经穴，对应足底淋巴反射区，可治各种炎症，刺之可健脾化湿、消肿止痛；然谷穴为足少阴肾经荥穴，踝关节扭伤属足少阴经筋损伤，刺之可调节足少阴经经气，升清降浊、平衡水火；悬钟穴乃八会穴髓会，功效同丘墟穴。以上诸穴旨在疏通经络、消肿止痛、调和气血，可进一步推动患踝局部气行血行，使血瘀得散、气滞得行，筋骨得以濡养，关节功能得以改善。但临床中针刺治疗多用于急性踝关节扭伤，而旧性扭伤患者大都存在新旧病灶混合情况，单纯应用有效，故本研究在针刺基础上联合郑氏手法进行治疗，结果发现上述指标均得到进一步改善，且疗效显著，未见不良反应，提示应用针刺联合郑氏手法治疗踝关节陈旧性扭伤疗效显著，可明显改善患者踝关节疼痛和肿胀程度，有效促进关节功能恢复，且较安全。分析原因，手法者，诚正骨之首务哉，虽其具体作用机制尚未完全明确，但多数研究已证实了手法治疗的有效性和可行性。张宇等[18]运用郑氏手法治疗中老年急性踝关节扭伤短期效果良好，可有效缓解踝关节疼痛及肿胀。金祥雨等[19]应用理筋正骨手法治疗陈旧性踝关节扭伤疗效优于对照组，可有效减轻患者疼痛，改善踝周肌群疲劳度和踝关节功能。郑氏手法由已故名医郑怀贤在传统中医理论基础上结合其长期临床经验所总结的治疗骨伤科疾病常用手法，遵循“筋骨并重”之法，强调治筋以恢复患足灵活性[20]。本研究运用郑氏伤科手法可松解患肢小腿四周的肌肉，改善患踝处气血运行，有助于局部舒筋活血、解痉止痛、消散瘀肿，最后的拉法及摇晃法可使“出槽” 的韧带、筋脉得以恢复正常生理位置，改善骨错缝，使筋骨各归其位、各司其职，解决伤后因为代偿而引起的力线改变，达到矫正“伤筋”以“正骨”的目的，从而恢复筋骨平衡，提高筋的束骨功能，进一步改善关节功能。

综上所述，应用针刺联合郑氏手法治疗踝关节陈旧性扭伤，可明显改善患者踝关节疼痛和肿胀程度，有效促进关节功能恢复，疗效显著，且较安全。