杜志勇 郭跃华

急性重症胆管炎病情进展迅速，生命体征不稳定，很快进入感染性休克。此时，只有迅速实施胆道引流才能阻断病情进展，挽救病人生命。开腹手术创伤大，病人不能耐受。内镜下胆道引流手术具有快捷、微创的优势[1]，但通常需在装有X线监视的内镜手术室进行，病人处于影响呼吸循环功能的俯卧位下进行。ICU的病人往往病情危重，不宜搬动，也不能耐受俯卧位。我科采用仰卧位无X线监视下ICU床边急诊ENBD治疗急性重症胆管炎合并感染性休克病人，取得良好疗效。现报道如下。

对象和方法

一、对象

2012年1月～2018年6月我院ICU收治急性重症胆管炎合并感染性休克病人31例，男19例，女12例。年龄34～91岁，中位年龄65岁。胆总管结石29例，胆总管下段肿瘤2例。合并呼吸功能衰竭6例，凝血功能障碍(即凝血酶原时间延长1.5倍或以上)11例。均入住ICU后6小时内急诊床边无X线监视下行ENBD。

表1 31例病人基本资料

纳入标准：(1)符合急性重症胆管炎诊断标准[2]。 (2)感染性休克，需升压药物维持血压。(3)肝外胆管梗阻。排除标准：肝内胆管梗阻；胃-空肠吻合术后；上消化道狭窄，内镜不能通过。

二、方法

1.手术方法：病人仰卧位，头偏向左侧。若病人合并呼吸功能衰竭，则行气管插管，静脉全身麻醉。若无呼吸功能衰竭，则静脉给予丙泊酚镇静，必要时行气管插管。经口置入十二指肠镜达十二指肠乳头，置入切开刀和导丝进行插管，当导丝突破进入管道后跟进切开刀，注射器抽吸出胆汁，可证实胆管插管成功。若无胆汁，则重新插管，直至进入胆管。留置导丝，沿导丝置入鼻胆管，撤镜。鼻胆管接引流袋，观察引流液体并计量。

2．观察指标：(1)手术成功率：手术成功是指术后经鼻胆管胆汁流出通畅。手术成功例数与总例数的比值为手术成功率。记录手术时间，记录术前气管插管例数，术中气管插管例数。(2)体温：术前、术后第1天和术后第2天最高体温等于或高于39 ℃的病人例数。(3)心率：术前、术后第1天和术后第2天最快心率等于或高于100次/分的病人例数。(4)血压：术前、术后第1天和术后第2天使用升压药物的病人例数。(5)白细胞计数：术前、术后第1天和术后第2天白细胞计数≥20×109/L的例数。(6)总胆红素：术前、术后第3天、术后第5天总胆红素≥100 μg/L的例数。(7)术后并发症:ENBD术后出现内镜手术相关并发症的例数。(8)治愈率:治愈是指急性重症胆管炎经鼻胆管引流后生命体征稳定，并且炎症和黄疸消退。治愈率是指治愈的病人例数与总病人例数比值。

三、统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料用例(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.手术成功率和治愈率：31例病人均成功放置鼻胆管，术毕胆汁引流通畅，手术成功率100%。29例治愈，治愈率93.5%，2例死亡，死亡率6.5%。平均手术时间为(27.23±7.13)分钟。

6例病人术前合并呼吸功能衰竭行气管插管，9例病人手术时给予镇静药物后出现呼吸功能障碍，行气管插管后完成手术。16例病人不需气管插管。

2.体温：术前、术后第1天和术后第2天最高体温等于或高于39 ℃的病人例数分别为27例、2例和1例。占比分别为87.1%、6.5%和3.2%。术后第1天和术后第2天与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人体温显著性降低。

3.心率：术前、术后第1天和术后第2天最快心率≥100次/分的病人例数分别为31例、8例和3例，占比分别为100%、25.8%和9.7%。术后第1天和术后第2天与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人心率显著性降低。

4.血压：术前、术后第1天和术后第2天使用升压药物的病人例数分别为31例、10例和2例，占比分别为100%、32.3%和6.5%。术后第1天和术后第2天与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人血压显著性回升。

5.白细胞计数：术前、术后第1天和术后第2天白细胞>20×109/L的病人例数分别为28例、12例和4例。占比分别为和90.3%、35.5%和12.9%。差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人白细胞计数显著性下降。

6.总胆红素：术前、术后第三天和术后第五天总胆红素大于100 μmol/L的病人例数分别为29例、12例和7例。占比分别为93.5%、38.7%和22.6%。术后第三天和术后第五天与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。表明术后病人黄疸显著性下降。

7.术后并发症：本组病人均未出现内镜手术相关并发症，并发症发生率为0。

8.后续治疗情况：急性重症胆管炎治愈后29例病人均根据病因给予了后续治疗。其中17例病人行再次ERCP，成功取石。1例胆总管恶性梗阻行内镜胆道金属支架置入术。11例病人行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术。

讨论

内镜下鼻胆管引流术作为快捷、可靠的胆道引流方法，被越来越多的内镜医生和肝胆外科医生认同和运用[3]。常规情况下，ENBD是在X线监视下完成。首先，需要胆道造影证实胆管插管成功，导丝进入胆管；其次，需要在X线监视下边退镜边留置鼻胆管，保证鼻胆管始终位于胆管内，在退镜过程中没有从胆管内脱出。我们一方面通过回抽出胆汁的方式证实胆管插管成功；另一方面，通过总结在X线监视下放置鼻胆管的操作经验，掌握了无X线监视下边退镜边留管的技巧。两者结合可以在无X线监视下完成ENBD。摆脱了笨重的X线机和特定的防护设施的束缚，可以在病人床边实施ENBD，使ENBD成为灵便的胆道引流手段，扩展了其应用范围[4]。

常规ERCP操作时病人均取俯卧位。俯卧位虽然符合人体生理结构，术者易于操作。但是俯卧位影响病人的呼吸和循环功能，也不利于医生观察病情。急性重症胆管炎合并感染性休克病人病情危重，生命体征不稳定，不能耐受俯卧位下内镜治疗[5]。但是，仰卧位增加了胆管插管难度，要求术者具有熟练、灵活的插管技术。术者通过右旋内镜手柄以及向右转身，甚至完全背对病人来克服仰卧位时内镜的偏移，完成选择性胆管插管[6]。张鲁阳等[7]报道26例仰卧位ERCP，25例成功，仅1例需要变换为俯卧位。本组31例病人，全部成功完成ENBD，表明仰卧位、无X线监视下、床边实施ENBD对于有经验的ERCP医生是可行的。

危重病人生命体征不稳定，实施胆道引流手术时，不仅要求创伤轻、快捷有效，还要求手术过程中给予密切监护，必要时采取抢救措施。ICU内监护和抢救设施齐备，手术过程中有专科医生管理病人。本组中6例病人术前因呼吸衰竭已行气管插管呼吸机辅助通气。8例病人在给予镇静药物后出现呼吸抑制，即刻行气管插管上呼吸机后继续手术。1例病人进镜后出现呼吸抑制，即刻撤镜行气管插管上呼吸机后第二次进镜，ENBD成功。相反，内镜手术室通常缺乏监护和抢救设备，又缺乏专科医生管理病人生命体征，尤其在急诊情况下，手术风险非常大。本组15例病人在气管插管下完成ENBD，表明ICU能为危重病人安全实施内镜手术提供最大保障[8]。

内镜下胆道引流方式主要有两种，鼻胆管外引流和塑料支架管内引流。对于急性胆管炎，鼻胆管引流具有以下优点：(1)避免肠道细菌逆行进入胆管，加重感染；(2)鼻胆管外引流易于观察胆汁引流情况；(3)病情稳定后可经鼻胆管行胆道造影，了解胆道梗阻原因，利于下一步的病因治疗；(4)留置的鼻胆管有利于下一步的腹腔镜胆总管切开取石，一期缝合手术[9]。

本组平均手术时间仅27.23分钟，胆管插管成功后，可见脓性胆汁快速从乳头开口涌出，胆道高压即刻缓解，病情迅速得到控制。ENBD术后病人高热消退，心率和血压恢复平稳，炎症反应减轻，黄疸快速下降[10]。表明仰卧位无X线监视下ENBD简捷有效，能使急、危、重症病人迅速转危为安。本组29例病人治愈，治愈率93.5% 。2例病人死亡，1例为晚期肿瘤恶病质病人，另1例病人术前发生心跳骤停，心肺复苏后行ENBD，术后急性胆管炎缓解，但因心脏停跳时间长，脑死亡，放弃治疗。

重症感染病人多合并凝血功能障碍，本组11例，占比35.5%。PTCD或开腹手术均有较高的出血危险，多需纠正凝血功能后才能实施。ENBD经自然通道，术前不需纠正凝血功能障碍，避免了因纠正凝血功能而延迟的抢救时间。本组无1例术后出血，ENBD成功后重症感染得到控制，凝血功能快速恢复正常，表明ENBD的手术安全性高。

综上所述，仰卧位无X线监视下在ICU床边急诊行ENBD，不需笨重的X线机，不需搬动病人，不需摆放体位，不需纠正凝血功能，经自然通道实施手术，是对病人干扰最小，创伤最轻、最灵便的胆道引流方法，在熟练掌握内镜操作技巧的前提下，尤其适用于急诊状态。ENBD成功后胆道梗阻即刻解除，病情可迅速转为平稳，本组治愈率93.5%。因此，本方法可作为急性重症胆管炎合并感染性休克病人的治疗方法之一。

由于本组病例数有限，ENBD均获得成功，并且未发生术后并发症，但不能排除随病例数增加，ENBD不成功或出现ERCP术后并发症的可能。胆管插管技术是本方法的核心，需要术者在常规ERCP手术中积累经验，提高胆管插管成功率。