郭德凯 刘蕾 马睿锐 贡海兵 李兵兵 高翔 江雨波 汪洋 王从俊

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是普外科最复杂的手术之一[1]，适用于胰头癌、远端胆管癌、壶腹癌及十二指肠乳头状癌等疾病。该手术创伤大、吻合口多、术后并发症发生率较高。老年病人常合并多种基础疾病,心肺功能及肝功能都有一定程度的减退。 本文探讨80岁以上高龄病人PD的可行性。

对象与方法

一、对象

2017年3月～2020年10月我院消化外科开展的PD病人中，80岁及以上高龄病人28例，男性15例，女性13例，年龄(81.4±2.0)岁。该时间段内完成的96例80岁以下病人中，随机抽取30例作为非高龄对照组，男性18例， 女性12例，年龄(66.1±1.4)岁。 高龄组体质指数(BMI)、总胆红素水平及丙氨酸氨基转移酶分别为(21.7±1.7)kg/m2、(47.2±48.5) μmol/l、(72.4±82.5)IU/L，非高龄组分别为(66.1±1.4)kg/m2、(50.8±51.5) μmol/l、(68.8±86.2)IU/L。两组病人均行MNU-ST营养状态评估，高龄组营养状态良好6例，存在营养不良风险8例、营养不良4例，非高龄组分别为14例、12例、4例。黄疸病人术前均未行介入减黄治疗，存在胆管炎或肝功能不全病人均行抗感染保肝治疗好转后手术。纳入标准：(1)一般情况良好，可以耐受手术；(2)壶腹周围良恶性肿瘤，胰头部良恶性肿瘤；(3)术前均行上腹部CT或MRI检查明确无远处转移、无广泛的血管侵犯和淋巴结转移；(4)病人知情同意，经医学伦理委员会审核通过。

二、方法

1.手术方法：手术大部分经由Kocher切口入路完成，常规游离之后，将胃窦、胆管下段及胆囊、十二指肠及空肠上段、胰头切除，并行Child消化道重建。胰肠吻合采用借助胰管支架的胰腺导管对空肠粘膜吻合，并采用大网膜包绕于胰肠吻合口前后壁的方法。胆肠吻合用可吸收线行空肠与胆总管端侧连续吻合，胃空肠吻合使用切割关闭器进行吻合。术毕分别于胰肠吻合口和胆肠吻合口处放置引流管。病人术后常规禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸治疗以及常规生长抑素或其类似物治疗。

2.观察指标：包括术前合并症情况、手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术相关并发症及预后等。胰瘘：参照《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》诊断标准，只有引流液淀粉酶升高而不影响临床治疗决策改变的A级胰瘘定义为生化瘘，其不是真正意义上的胰瘘，也不是真正的手术并发症[2]。临床医师应将注意力集中于B、C级胰瘘的诊治，减少B、C级胰瘘的发生更具临床价值[3]。胆漏:术后腹腔引流管引出的液体内含有胆汁,无论引流量大小均视为胆漏。术后出血:参照ISGPS[4]的定义及分级和戎叶飞等[5]术后出血治疗策略，术后腹腔引流管出血或消化道出血,血红蛋白下降超过30 g/L或出现明显低血容量表现。术后胃排空延迟(DGE)诊断标准[6]:符合留置胃管或者重新置入胃管超过3天，不能耐受固体食物超过7天即可诊断为DGE。肺部感染:咳嗽、咳痰、发热胸闷等,影像学检查示肺部感染灶。腹腔感染：指引流液、血液等有细菌学证据或影像学提示，血常规等感染指标异常，经抗生素使用后症状缓解者 。

三、统计学方法

结果

1.两组病人术前合并症情况比较见表1。两组病例术前均有一定比例的合并症，常见为高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病、低蛋白血症和胆结石胆管炎，高龄组中发生相关疾病的比例均高于非高龄组。除了呼吸系统疾病及胆结石胆管炎外，其余合并症比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人术前合并症情况比较(例，%)

2.两组手术相关情况比较见表2。 高龄组平均手术时间、术中出血量多于非高龄组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2例非高龄及1例高龄病人因手术中发现肿瘤侵犯血管则行PD+肠系膜上静脉部分切除术，1例高龄病人肿瘤侵犯胆囊，行PD+胆囊癌根治术，1例高龄病人肿瘤侵犯胃壁，行PD+胃癌根治术，还有1例非高龄病人肿瘤侵犯结肠肝曲，行PD+右半结肠切除术。高龄组术后住院时间长于非高龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。高龄组中出现1例严重C级胰瘘，虽经积极抢救，但仍出现腹腔大出血致失血性休克而死亡。非高龄组无死亡病例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人手术相关情况比较

3.术后病理学检查：高龄组中，十二指肠乳头癌6例，胆管下段腺癌9例，胰头癌(包括腺癌9例、腺鳞癌1例、鳞癌1例)11例、胰腺导管内乳头状黏液瘤2例。非高龄组中，十二指肠乳头癌3例，胆管下段腺癌11例，胰头癌(包括腺癌11例、腺鳞癌1例)12例，胰腺导管内乳头状黏液瘤4例。全部病人中导管内乳头状黏液瘤术前均高度怀疑癌变。

4.两组术后并发症比较见表3。 两组病人术后发生1种或多种并发症，高龄组12例，非高龄组7例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。高龄组中发生A级、B级胰瘘5例，有1例术后7天出现严重C级胰瘘，导致腹腔出血进展迅速至失血性休克致死亡。1例C级胰瘘导致胃十二指肠动脉出血，积极行介入栓塞，止血成功。非高龄组均为A级胰瘘。高龄组较非高龄组有更高的肺部感染发生率，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后发生胰瘘、胆漏、腹腔感染、DEG及腹腔出血比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组病人术后并发症发生情况对比(例，%)

讨论

PD是治疗壶腹周围恶性肿瘤和胰头癌最有效的手段[7]。老年人心脑血管系统、呼吸系统、内分泌系统等疾病发病率增高，免疫功能低下、细胞退行性变化等使老年人耐受手术的能力减退，增加了PD的手术风险和围手术期的不良事件[7]。

He等[8]研究表明，70岁以上病人PD手术死亡率明显高于69岁以下年龄组。有研究显示，高龄本身不是行胰十二指肠切除术的手术禁忌证，根治手术可获得较长的生存时间[9]。接受PD的老年组(≥65岁)术前合并症的发生率高于中年组(<65岁)，但两组手术时间、术中出血量及术后并发症的发生率比较无明显差别，说明老年病人有承受PD手术的可行性[10]。该项研究也表明，接受PD的高龄组(≥70岁)与非高龄组(<70岁)病人围术期死亡率、总并发症发生率比较，差异无统计学意义[11]。值得注意的是，高龄组的非手术操作相关并发症发生率较非高龄组升高，这其中大多数并发症都与重要器官功能不全相关，如呼吸系统、循环系统等。本研究还表明，两组术后肺部感染发生率比较有明显差异，这些并发症可导致病情恶化，甚至造成围手术期死亡。对于高龄病人行PD 治疗，围手术期需要重视3个方面:(1)术前合并症的纠治，尤其是高龄病人常见的血液系统疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、肝功能异常致黄疸和低蛋白血症等；(2)尽量固定手术团队，术中精细操作，减少出血与缩短手术时间，合理选择手术及吻合方式；(3)术后管理，重要脏器的营养支持、抗感染以及并发症的及时防治等。

胰瘘是PD术后最常见、最危险的并发症，有关文献报道，胰瘘的发生率为10%～30%[12]。Wang等[13]研究表明，1 209例腹腔镜胰十二指肠切除术病人数据，胰瘘发生率为32.8%，其中生化瘘26.3%，B/C级胰瘘6.5%。胰瘘临床结局差异性大，如处理不当，可以导致腹腔感染、术后出血等。本研究高龄组中有两例术后出现了严重胰瘘导致腹腔出血。孙韶龙等[14]发现,采用胰肠吻合口大网膜缠绕技术,可降低胰瘘的发生率。本研究中，部分手术也采用了胰肠吻合口网膜包绕的方法。针对胰瘘的预防，刘建华等[15]提出了术中胰腺空肠吻合要点及术后的治疗策略。年龄是否与PD术后胰瘘的发生存在相关性，目前尚无定论，王巍等[16]认为，年龄是术后胰瘘发生的危险因素，年龄≥65岁病人胰瘘发生率为43.8%,<65岁病人的胰瘘发生率为16.3%。也有研究认为，年龄并不影响术后胰瘘的发生[17-18]。 糖尿病长期以来都被认为是影响术后吻合口生长的危险因素，Liu等[19]分析发现，糖尿病是PD术后胰瘘的危险因素。也有不同意见，毛先海等[20]发现，糖尿病并不会增加胰腺切除术后胰瘘的发生率,但为其他并发症的危险因素。本研究有3例高龄病人术前合并糖尿病，术后血糖控制不稳定，调整血糖后并未发生胰瘘。

超过80岁的高龄病人术前合并症较多，因代偿能力下降容易出现并发症。本研究中并没有发现高龄病人术后特有的并发症如胰瘘和胆漏明显升高 。 高龄病人一般组织间隙宽，组织结构较为稀疏，对手术者来说更容易分离，手术的难度较非高龄病人降低，从而更容易达到根治。术前需做好充分的围手术期准备，积极纠正合并症改善病人一般情况，并评估手术风险，术中精细操作，对术后并发症早发现、早治疗。高龄病人入院时大多数合并高血压、糖尿病或冠心病等基础疾病，对高龄病人术前检查应更为完善，应充分评估一般情况,衡量手术风险,切忌盲目手术。术前除常规术前保肝和改善营养状况外,应积极治疗合并症。