孙 钰，仇永锋，梁浩浩，杨利学，王官林，朱 伟 (.陕西中医药大学附属医院创伤骨科，陕西 咸阳 7000；.西安交通大学第一附属医院骨一科，陕西 西安 70000；.西安市红会医院康复医学科，陕西 西安 70000)

肢体脱套伤多为交通事故、机械操作不当导致肢体被碾压、撕脱造成，是临床较常见的外伤之一[1]。该类损伤多因患肢受到重度挤压或碾搓，患者保护性将其抽出，导致患肢皮肤及皮下组织与骨关节、肌腱分离，造成深筋膜浅层或深层完全剥离，真皮下血管网广泛受损；同时因创伤部位常合并骨折、肌腱断裂及深部软组织重度污染，若处理不当则易并发感染、坏死，甚至需截肢[2-3]。因此，肢体脱套伤的急诊修复一直是创伤外科研究的热点。本文报道1例全足皮肤脱套伤患者急诊行清创、骨折固定、血管神经肌腱修复、足底撕脱皮肤股前外侧阔筋膜上预构、足背反取皮植皮术取得的较好效果，结合本次治疗过程并文献检索，总结近年来四肢皮肤脱套伤的修复方式，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，女，61岁，以“车轮碾压致右足疼痛出血2 h”收入陕西中医药大学附属医院，急诊给予右足加压包扎后以右足脱套伤收入我院创伤骨科。专科查体：右足自踝以下皮肤完全撕脱，背侧皮肤呈多块状撕裂，足部骨质、肌腱及肌肉外露，创面深部软组织重度污染，出血量大，右足、踝活动受限。右足正斜位X射线示：右足第2跖骨骨折、第5近节趾骨基底部内侧骨质中断、第1～5远节趾骨部分缺如、右足毁损伤。

1.2 方法

该患者手术共分三期进行。一期手术：患者完善相关检查后急诊行右足脱套伤清创、骨折复位内固定、撕脱皮肤修复、足背反取皮植皮、足底皮肤左股前外侧阔筋膜上预构并右足负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)。患者取仰卧位，麻醉完成后，右下肢扎气囊止血带，清创，修剪皮缘及失活组织，双氧水、生理盐水冲洗伤口3次，碘伏稀释液浸泡伤口5 min。探查创面见右足自踝以下皮肤完全撕脱，背侧皮肤呈多块状撕裂，足部骨质、肌腱及肌肉外露(图1a、b)。探查完毕后再次冲洗伤口，自跖趾关节处去除第1～5趾，用1枚克氏针横行固定各跖骨远端，2枚克氏针交叉固定跗骨，针尾弯折剪短，修剪撕脱皮肤脂肪层，足背及踝部皮肤反取皮回植。取左大腿外侧纵行切口，长约20 cm，深至筋膜层，钝性剥离，大小与足底皮肤相当，将修剪脂肪层后的足底皮肤植入左大腿伤口，打包加压包扎，再次冲洗创面，足部行VSD，左下肢及右足踝石膏托外固定(图1c～h)，术毕。

a：术前创面；b：创面手术冲洗后；c：足部创面彻底清创后；d：足底撕脱皮肤修剪打薄后；e～f:足底撕脱皮肤股前外侧预构；g～h:足背皮肤反取皮植皮术后图1 一期手术相关图片

二期手术：一期手术后10 d，行右足挤压伤术后清创缝合、VSD更换。术中双氧水、生理盐水反复冲洗伤口，探查见右足踝及背部皮肤全部成活，右足底肉芽生长良好，足跖骨无外露；再次冲洗伤口，修剪足部少量坏死组织后行足底VSD敷料覆盖，见图2。

a：足背皮肤生长情况；b:足底皮肤生长情况图2 二期手术相关图片

三期手术：二期手术后2周，患者行左股前外侧阔筋膜上预构皮瓣回植术。将右足底肉芽刮至新鲜出血，取左股前外侧阔筋膜上预构皮瓣，清除坏死组织，回植于右足底部，打包加压包扎，无菌敷料覆盖；清除左大腿伤口内炎性组织，反复冲洗后逐层关闭伤口，见图3。

a:足底皮肤左股前外侧阔筋膜上预构6周；b：术中右足底清理后；c～d：左股前外侧阔筋膜上预构皮瓣回植图3 三期手术相关图片

1.3 术后处理

患者每期手术后创面均进行烤灯照射，同时配合术后镇痛、抗感染、抗痉挛等治疗，三期手术后1周，指导患者进行踝关节、膝关节功能锻炼，配合我院制剂的银黄解毒洗剂进行熏蒸。

2 结果

预构皮瓣回植术后2周，右足底回植皮肤大部分成活，边缘有小部分坏死(图4a)；回植术后6周，右足底回植皮肤大面积成活，创面血运佳、皮肤色泽可(图4b)。回植术后6个月，右足底预构皮瓣全部成活，足底部分皮肤颜色呈深红色(图4c)；回植术后1年，回植皮瓣生长良好、无臃肿(图4d)，足踝部外观及运动功能基本恢复，右足底皮肤感觉功能大部分恢复，踝关节功能(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)评分为83分，感觉功能评定量表(British medical research committee，BMRC)评级为S2级。

a:回植术后2周；b:回植术后6周；c:回植术后6个月；d:回植术后1年图4 患者术后图片

3 讨论

四肢大面积皮肤脱套伤为创伤外科较为常见的一类损伤，修复难度较大。1939年Farmer[4]首次采用去脂打薄后的脱套皮瓣原位回植于缺损部位治疗四肢脱套伤。随着现代医学与生物材料学的发展，关于该类损伤修复方式的报道越来越多，但修复后的效果不一。笔者结合本病例并文献检索，对近年来四肢皮肤脱套伤的修复进行总结，以期为该病的临床诊治提供参考。

3.1 原位缝合

Kudsk等[5]于1981年采用原位缝合治疗四肢大面积皮肤脱套伤，患者出现创面大面积感染及皮肤坏死，治疗效果不佳。随后陆续有学者对原位缝合进行研究，均发现原位缝合不适用于四肢大面积皮肤脱套伤的修复[6-7]。但李旻等[8]报道了1例上臂皮肤脱套伤经单纯原位缝合后皮瓣成活且效果较好的病例，他们认为，对于顺行环状皮肤脱套伤，若创面血运较佳，且真皮下血管网损伤较小，则能够使用原位缝合修复创面，可使患肢获得更好的功能及外形；但原位缝合对创面要求较高，需准确判断创面条件，才能达到预期效果。殷强[9]认为，对于四肢大面积皮肤脱套伤患者，若撕脱皮瓣面积较小、血运较佳、保存较完整且长宽比例小于1∶1，采用原位缝合进行修复能够取得较满意的效果。原位缝合治疗四肢皮肤脱套伤的手术成功率较低、术后易并发大面积感染坏死，因而争议较大；但该修复方式快速、简单，可避免二次手术损伤，同时原位缝合后能够最大程度恢复患肢的形态学特征，更符合美学要求[10-11]。因此，运用原位缝合修复四肢皮肤脱套伤时，应严格把握其适用条件，准确判断创面状态，以最大程度发挥其治疗作用。

3.2 保留真皮下血管网的皮瓣回植

自1990年李保庆[12]使用保留真皮下血管网的皮瓣回植成功修复手指脱套伤以来，诸多学者对该修复方式进行了深入研究，临床报道逐渐增多。周彤等[13]将脱套皮瓣的皮下脂肪进行修剪，保留真皮下血管网层，随后原位回植于创面，取得了较为满意的临床效果。郭宗慧等[14]使用真皮下血管网层反取皮回植联合VSD修复下肢大面积皮肤脱套伤，结果显示，该修复方式能够较好地促进皮片与回植床的贴敷，降低了感染发生率，提高了皮瓣成活率。有学者认为，相比于原位缝合，保留真皮下血管网的皮瓣回植能够显著提高术后皮瓣成活率，这可能与真皮下血管网能在较短时间内与回植床建立血液循环，从而减轻脱套皮瓣血运负担等相关[15]。然而亦有研究指出，由于皮瓣蒂部无法完全修薄，该修复方式易导致皮瓣缺血坏死，同时术后皮瓣易发生臃肿，影响患肢外观及功能，存在二次手术的可能[16]。

3.3 动静脉吻合再植

1997年Waikakul[17]对脱套创面进行彻底清创后首次将脱套皮瓣中动静脉与正常皮肤动静脉进行直接吻合，术后皮瓣成活良好，临床效果较佳。该研究认为，相比于原位缝合，该修复方式能够有效避免术后创面感染坏死，显著提高皮瓣成活率，还能最大程度恢复患肢的形态学特点。胡静波等[18]对足底皮肤逆性脱套伤患者使用动静脉吻合法进行修复，随访5年后发现，该修复方式可最大程度保留患肢外形及功能。赵四方[19]使用指动脉转位吻合法将同指动脉转位吻合于撕脱皮瓣静脉，使皮瓣恢复血供，最终皮瓣顺利成活。对于创面毁损大、污染较重，急诊一期动静脉吻合困难的患者，Power等[20]运用重力作用，使静脉逆行灌注，从而使脱套皮瓣获得稳定血供。然而该修复方式亦存在弊端，对于显微外科操作技术要求较高，需高质量吻合血管，且术后存在并发血管危象的可能，学习曲线较长，难以在基层医院广泛开展。

3.4 低温保存后二期利用

对于创面毁损较大、污染较重、无法一期闭合的脱套伤，有学者提出将脱套皮瓣、皮下筋膜及脂肪组织刮除后进行低温保存，二期回植入创面，取得了理想的临床效果[21-22]。付德丰等[23]将四肢皮肤脱套伤患者的脱套皮瓣深低温玻璃化冷藏处理后，二期回植入创面，随访结果显示：相比于原位缝合，该种方式能有效降低创面感染率，提高皮瓣成活率，是一种临床可取的修复方式。有学者对低温保存皮瓣的方式进行研究发现，将皮瓣置于含胎牛血清和庆大霉素的RPMI-1640营养液中，并于恒温4 ℃下保存，结果显示，相比于深低温保存，该方法在移植术后1周内能够更好地保持皮肤活力，减缓细胞代谢；但对于一、二期手术间隔较长的患者，仍需低温保存皮瓣，以最大程度保留其活力[24]。低温保存后二期利用的方法在皮瓣保存、复温、回植过程中的影响因素较多，在处理皮瓣并低温保存时，可能会存在肉眼不可见的组织细胞亚损伤，从而影响后期皮瓣成活率。故笔者认为，使用该修复方式时应密切观察脱套皮瓣状态，谨慎选择保存方式及保存温度，以最大程度发挥其作用。

3.5 反取皮植皮术

反取皮植皮术作为一种新兴的治疗方式，在临床中应用广泛。侯玉洁等[25]对肢体脱套伤患者运用反取皮植皮术修复，术后随访显示，该修复方式相较于传统异位植皮具有操作简便、无供区损害、皮瓣成活率高、肢体形态恢复较好等优势。梁再卿等[26]将此修复方式用于四肢大面积皮肤脱套伤患者中，取得了满意的临床疗效。但需要注意的是，术前彻底清创及准确判断反取皮部位皮片成活程度是该修复方式取得成功的关键[27]。

3.6 随意推进皮瓣

随意推进皮瓣的皮瓣内无轴心血管，血供主要依靠血管网的吻合交通支。该皮瓣广泛应用于小面积脱套伤的修复，尤其适用于指趾端脱套伤。王恒等[28]运用V-Y随意推进皮瓣修复手指末节皮肤脱套伤，结果显示，该修复方式具有术中创伤小、操作简单、术后患指功能恢复佳、外形复建好等优势。然而该皮瓣主要用于修复小面积脱套伤，不适用于四肢大面积或超大面积脱套伤，临床应用范围较局限[29]。笔者认为，随意推进皮瓣作为一种传统且经典的修复方式，具有诸多其他皮瓣无法比拟的优势，如创伤小、操作简单、外形美观、设计灵活等，可在把握其适应证的基础上进一步进行改良，以拓宽其使用范围。

3.7 游离穿支皮瓣

游离穿支皮瓣为目前临床应用较成熟的一类皮瓣，广泛运用于四肢大面积皮肤脱套伤合并骨骼、肌肉、软组织缺损的治疗中。随着显微外科技术的发展，因游离穿支皮瓣具有不损伤主干血管且供区破损小、受区复建好等诸多优势，其逐步取代主干血管轴形皮瓣，成为临床应用较多的类型[30]。近年来运用游离穿支皮瓣修复四肢大面积皮肤脱套伤的报道较多，其能够较大程度恢复患肢功能及外形，临床效果满意[31]。然而该修复方式亦存在缺陷，其对显微外科操作要求较高，难以普及，同时少数穿支血管可能存在变异，增加了术中的不确定性，且术后存在血管危象、静脉回流、皮瓣坏死等风险[32]。

3.8 人造皮肤

2005年Wolter等[33]首次应用人造皮肤修复脱套伤，2009年由第三军医大学主导的国内首个抗感染人造皮肤应用于临床[34]。近年来该修复方式作为脱套伤修复的新趋势，应用逐渐增多，人工真皮技术在修复四肢脱套伤中取得了满意的效果[35]。然而，人造皮肤修复四肢脱套伤存在价格昂贵、皮脂化时间长、无汗腺、无毛囊、柔软耐磨性较差等诸多不足，有待进一步改良及更多研究验证其临床效果。

笔者科室运用足底撕脱皮肤股前外侧阔筋膜上预构、足背反取皮植皮术修复全足皮肤脱套伤，取得较好的效果。该修复方式具有以下优势：操作简单、无需吻合血管，避免了显微外科操作，易于在基层医院开展；无供区损伤，避免了对其他组织的损伤；踝关节外形及活动度得到较大程度的恢复，无臃肿。然而，该修复方式需分多期进行，延长了患者治疗周期。近年来，四肢脱套伤的发生率逐年增高，对于创伤外科医生是一个巨大的挑战。不同程度损伤有诸多修复方式可供选择，而每种方式亦有其优缺点，因此，临床应迅速准确判断患者创伤程度，制定合适的治疗措施，为成功修复创造条件。笔者认为，彻底清创、即时治疗及合理的修复策略可使患者获得更好的预后，而迅速评估患者创伤程度则为选择合理修复策略的关键，同时术后创面管理及患者心志亦是影响预后的重要因素。因此，术者应严格把握各种修复方式的适用条件，准确判断创面状况，才能取得最佳的治疗效果。