刘 秀，孔贯详，季小青，戴体俊 (.沭阳县中医院麻醉科，江苏 沭阳 600；.沭阳县人民医院麻醉科，江苏 沭阳 600；.徐州医科大学麻醉药理学教研室，江苏 徐州 004)

随着现代医疗技术的不断进步，微创技术在临床上获得了广泛应用。在腹腔镜手术过程中，需在患者的腹腔内注入一定量的CO2来维持手术的操作空间，常选择11～15 mmHg的CO2气腹压力，而腹腔内较高的气腹压力及手术过程中需要维持头低足高位，会对患者的循环及呼吸系统造成不良影响，还会导致颅内压增高，对患者的神经认知功能产生一定影响[1-2]。

老年患者的认知功能及呼吸指标更容易受到腹腔镜手术的影响。目前，关于不同CO2气腹压力对腹腔镜疝修补术老年患者认知功能及呼吸指标的影响尚不明确。本研究选取116例腹腔镜疝修补术老年患者作为研究对象，探讨不同CO2气腹压力对腹腔镜疝修补术老年患者认知功能及呼吸指标的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2021年11月在沭阳县人民医院行腹腔镜疝修补术的老年患者116例作为研究对象，按照随机数字表法分为L组和H组，每组58例，2组患者手术时的CO2气腹压力分别为11 mmHg及15 mmHg。本研究对研究人员、患者、数据分析人员设盲，样本量大小根据主要观察指标认知功能评分降低2分为诊断认知功能改变有意义，使用PASS 15.0软件，确定α=0.05，检验效能1-β=0.8，计算样本量为104例，允许有10%脱落率，共116例纳入研究。本研究经沭阳县人民医院伦理委员会批准(20180704011)后开展，患者及其家属知情同意。2组患者年龄、性别、体质量、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、手术侧别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者的筛选流程图见图1。

图1 患者的筛选流程图

表1 患者一般资料比较(n=58)

1.2 纳入、排除及剔除标准

纳入标准：行腹腔镜疝修补术(手术方式均为腹腔镜下经腹膜前疝补片修补术)；年龄>60岁；全身麻醉下手术；手术时间>60 min。排除标准：ASA分级>Ⅲ级；有严重心、肺疾病；对围术期使用的药物过敏；手术前合并精神疾病、认知功能障碍；存在严重的可引起腹内压增高的疾病(严重的前列腺增生、便秘或慢性咳嗽、肝硬化或肿瘤引起的难以控制的腹水等)。剔除标准：术中中转开腹；术中重要脏器被误伤；不能配合本研究顺利进行。

1.3 麻醉方法

2组腹腔镜疝修补术老年患者进入手术间后，连接监护仪(BeneView T5型，迈瑞公司)，监测患者的心电图、血压、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等，建立静脉通路后，行静脉麻醉诱导，诱导的药物依次为：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：MZ201206)0.04 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：22106181-2)2 mg/kg、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：210604AU)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福医药股份有限公司，批号：01A01121)0.4 μg/kg。麻醉医师手动加压给氧，待达到肌松条件后，行经口气管插管，气管导管固定后连接麻醉机(Datex-Ohmeda Carestation 620型)进行容量控制模式下的机械通气(吸呼比1∶2，潮气量8 mL/kg，呼吸频率14次/分)。麻醉维持阶段使用丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：22106181-2)5.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，批号：20201101)0.01 mg/(kg·h)及顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：210604AU)0.1 mg/(kg·h)进行微量泵静脉泵注，麻醉过程中结合患者生命体征变化情况和麻醉深度调整术中静脉麻醉维持的药物用量。在同一手术时间点，患者的体位基本一致，头低足高位角度也大致相同。

术中L组患者的CO2气腹压力设为11 mmHg，H组患者的CO2气腹压力设为15 mmHg。手术结束后，将患者送麻醉复苏室复苏，拔除气管导管，由高年资麻醉医师(中级及以上职称)评估后，将患者送回病房。2组患者术后均给予抗感染及补液等对症支持治疗。

1.4 观察指标

比较2组患者的手术时间及术中出血量等。比较2组患者在术前24 h、术后4 h、术后24 h、术后48 h及术后72 h的认知功能评分，采用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)进行评估。监测并比较2组患者气腹建立前、手术1 h以及手术结束时的气道峰压(peak airway pressure，Ppeak)、气道平台压(plateau airway pressure，Pplat)、肺动态顺应性(dynamic lung compliance，Cdyn)等呼吸指标及平均动脉压、心率、SpO2等生命体征。比较2组患者苏醒延迟(停止麻醉后30 min呼唤患者仍不能睁眼、握手,对痛觉刺激无明显反应)、苏醒期躁动、皮下气肿、低氧血症及恶心呕吐等不良反应的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 患者手术时间及术中出血量比较

2组患者手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者手术时间及术中出血量比较

2.2 患者不同时间点认知功能评分比较

术前24 h、术后48 h及术后72 h，2组患者的认知功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后4 h及术后24 h，H组患者的认知功能评分均显著低于L组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后4 h及术后24 h，2组患者的认知功能评分均显著低于同组术前24 h，差异有统计学意义(P<0.05)；术后48 h和72 h，2组患者的认知功能评分与术前24 h比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者不同时间点认知功能评分比较分)

2.3 患者不同时间点呼吸指标比较

气腹建立前和手术结束时，2组患者的Ppeak、Pplat及Cdyn比较差异均无统计学意义(P>0.05)；在手术1 h，H组患者的Ppeak、Pplat高于L组，Cdyn低于L组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 患者不同时间点呼吸指标比较

2.4 患者不同时间点生命体征比较

2组患者术后均未出现严重的肺部并发症，在气腹建立前、手术1 h以及手术结束时，2组患者平均动脉压、心率以及SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 患者不同时间点生命体征比较

2.5 患者苏醒期不良反应发生情况比较

2组患者的低氧血症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，L组患者苏醒延迟、苏醒期躁动、皮下气肿以及恶心呕吐等不良反应的发生率低于H组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 患者苏醒期不良反应发生情况比较[n=58，例(%)]

3 讨论

相较于传统的开腹手术，腹腔镜疝修补术切口更小，手术视野更清晰，有利于手术医生探查，且患者恢复快，出血少，已经广泛应用于临床[3]。有研究指出，全身麻醉下腹腔镜手术中，腹腔内较高的CO2气腹压力会传导到胸腔，导致中枢神经系统静脉流出一定程度受阻，增加脑脊液量，进而增高颅内压，对神经系统造成不良影响[4-5]。

人体的生理功能会受到腹腔镜手术中CO2气腹压力的影响[6-7]。CO2气腹压力与患者术后认知功能障碍的发生有一定关系[8-9]。本研究中，2组患者术后认知功能短时间内受到一定影响，但在术后48 h即得到恢复。翁郁玲等[10]的研究提示，腹腔镜手术中使用较高的CO2气腹压力(15 mmHg)会对患者的激素水平及脑损伤化学标志物的释放造成影响。本研究中，H组患者手术1 h时的Ppeak、Pplat高于L组，Cdyn低于L组，而在术后4 h及术后24 h，H组患者的认知功能评分显著低于L组，表明相对较高的CO2气腹压力对老年患者的呼吸系统及术后认知功能的影响更大。在全身麻醉诱导后行气管插管连接呼吸机代替患者呼吸是在麻醉期间维持患者生命体征的重要措施。全身麻醉下行腹腔镜疝修补术，腹腔中一定的CO2气腹压力会引起膈肌上抬，胸腔内的压力增加，会对循环系统造成不良影响，使机械通气的阻力明显增加，进而造成气道压力升高，Cdyn显著下降，不仅给麻醉医师对术中呼吸系统的管理造成一定难度，还在一定程度上增加了患者急性肺损伤的发生风险[4-5]。CO2气腹压力越高，对呼吸及循环系统造成的不良影响越大；因此在满足手术需要的同时，选用较低的气腹压力，对于降低CO2气腹压力及对腹腔镜手术患者呼吸及循环系统的不良影响有着十分积极的意义。

本研究结果显示，与15 mmHg的CO2气腹压力相比，11 mmHg的CO2气腹压力并不会延长手术时间，增加术中出血量，表明较低的CO2气腹压力同样可以满足腹腔镜疝修补术的手术要求。此外，与15 mmHg的CO2气腹压力相比，在11 mmHg的CO2气腹压力下行腹腔镜疝修补术，患者苏醒延迟、苏醒期躁动、皮下气肿以及恶心呕吐等的发生率明显降低，这可能是因为手术时腹腔内较高的CO2气腹压力更容易引起CO2的弥散吸收，进而导致患者发生CO2麻醉，意识恢复延迟，患者在苏醒期容易烦躁和恶心呕吐，皮下气肿发生率更高，这与其他研究结果相似[11-13]，为明确相关原因，可以进行更加深入的研究。

综上所述，在11 mmHg的CO2气腹压力下可以顺利完成腹腔镜疝修补术，且对老年患者的术后认知功能、呼吸系统影响较小，患者生命体征更加平稳，麻醉苏醒期相关不良反应发生率更低，值得在临床上推广应用。