黄剑峰，眭金辉，尹保和，邱 波，贺湘敏，陈合兰，蒋海军，陈杭才 (贺州市中医医院脊柱骨科，广西 贺州 542899)

腰椎管狭窄(lumbar spinal stenosis,LSS)是一种常见的脊柱退行性疾病，临床症状主要为腰臀疼痛、下肢感觉及活动障碍等，严重影响患者的生活质量[1]。侧路脊柱内镜手术是近年来在临床广泛应用的一种微创手术[2]，虽然经侧路脊柱内镜手术治疗后患者的预后较好，但依旧有超过5%的患者于术后复发，因此探究LSS术后复发的影响因素至关重要。目前对于LSS患者术后复发的相关因素尚存在争议。有研究显示，高强度的术后活动是LSS患者术后复发的主要影响因素[4-5]。另有研究表明，患者自身条件以及手术过程与患者复发密切相关[6]。故本研究在先前研究的基础上，对来我院就诊的462例LSS患者资料进行系统性回顾分析，探讨侧路脊柱内镜手术后复发的影响因素，并构建风险预测模型，以期为LSS的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至2021年1月于我院接受侧路脊柱内镜手术治疗的462例LSS患者为研究对象，其中男215例，女247例，年龄48～95岁，平均(51.35±7.52)岁。所有患者均通过CT及MRI明确责任节段，其中106例为L3/4，141例为L4/5，215例为L5/S1。纳入标准：①符合LSS的诊断标准[7]；②首次接受手术；③单节段病变。排除标准：①临床资料不全；②无法耐受手术；③对麻醉药物过敏；④有腰椎手术史。本研究获我院伦理委员会批准(2017029)，所有纳入患者及其家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 资料收集

统计所有患者的一般资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟及饮酒情况、病程、既往病史以及详细的手术记录过程等，并通过主观运动强度量表(rating of perceived exertion,RPE)评估患者术后活动强度，评分为0～10分，分数越高，活动强度越大。

1.3 手术方法

患者进行静脉联合局部麻醉后，俯卧于手术床。于患者手术节段间隙处定位C型臂透视，并标记棘突中线。根据影像学资料及手术节段症状观察间隙，选取病情较重的一侧，于中心位置旁开10 cm，并对穿刺点进行标注。消毒、铺巾后，建立椎间孔镜工作通道，确认工作通道正常后，于穿刺点及穿刺路径注射麻醉药物，麻醉至靶点位置，同时置入导丝。尖刀于穿刺点处切开皮肤7 mm，随导丝进行逐级套管。透视确认套管前端位于手术节段椎间隙后，置入内镜，进行镜下观察。通过可视环锯打开部分椎板关节突，进行镜下黄韧带、椎间盘切除，待神经根搏动、无活动性出血后，退出内镜，缝合切口。

1.4 随访

术后病情平稳、未出现感染的患者在术后1周内出院，出院前对患者进行康复指导，嘱患者禁忌事项。术后随访1年，于手术前后利用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、日本骨科协会评估治疗评分(Japanese orthopaedic association scores,JOA)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评估患者下肢痛及腰部功能改善情况，每15 d电话回访1次，每2个月到院复查(包括腰椎CT或MRI)1次，随访终点为患者复发或到达截止日期(术后1年)。依据术后复发情况将患者分为复发组和未复发组。复发判定标准：①随访期间出现LSS的相应症状或症状较术前加重；②随访期间影像学检查结果与术前责任节段相同。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术后复发的单因素分析

术后无失访病例，随访率为100%。462例患者中有30例术后复发，复发率为6.49%。复发组患者病程、手术时间长于未复发组，BMI大于未复发组，术后活动强度大于未复发组，腰椎管狭窄3级和吸烟比例大于未复发组，手术前后椎管横截面积差、硬膜囊横截面积差、椎间孔矢状径差和侧隐窝宽度差小于未复发组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者的年龄、性别、高血压、手术前后VAS评分等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术后复发的单因素分析

2.2 术后复发的多因素分析

将上述单因素分析中2组间差异有统计学意义的指标作为自变量，将患者术后的复发情况(未复发=0，复发=1)作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，腰椎管狭窄3级是影响LSS患者术后复发的独立危险因素(P<0.05)，手术前后硬膜囊横截面积差>0.15 cm2和侧隐窝宽度差>1.55 mm是保护因素(P<0.05)，见图1。各因素赋值见表2。

表2 各影响因素赋值情况

图1 多因素Logistic回归分析影响患者术后复发因素的森林图

2.3 风险预测模型的构建

纳入多因素分析中的独立影响因素构建风险预测模型，结果显示，硬膜囊横截面积差<0.15 cm2赋值15分，侧隐窝宽度差<1.55 mm赋值22分，腰椎管狭窄3级赋值31分。根据X-tile软件获得的截断值，将患者划分为低危(≤15分)、中危(16～37分)和高危(>37分)，见图2。

图2 术后复发的风险预测模型

2.4 模型验证

采用ROC曲线评价风险预测模型的区分度，结果显示，模型的曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)为0.846(95%CI：0.822～0.863，P<0.001)，敏感度、特异度分别为88.45%和87.59%，区分度较好，见图3。LSS患者术后复发的预测概率分别为9.27%、24.23%、37.12%、39.94%和65.67%，对应的观测概率分别为9.05%、26.29%、37.15%、39.27%和65.92%，具有良好的校准度，见图4。

图3 ROC曲线评价风险预测模型的区分度

图4 风险预测模型的校准度评价

3 讨论

LSS是由侧隐窝、椎间或腰椎管的中央狭窄导致腰神经受压而引起的疾病，是中老年人腰臀疼痛和行动障碍的重要原因，极大程度地影响患者的生活[8]。目前临床上针对LSS的治疗方式主要为手术，传统开放手术虽然在短期内具有明显效果，但创伤大，患者恢复慢且易发生并发症，远期治疗效果往往得不到保障[9]。随着脊柱微创技术的发展，侧路脊柱内镜手术这一新型治疗方式因切口小、软组织损伤小、恢复快等明显优势，在LSS的临床治疗中受到重视[10]。既往研究显示，通过脊柱内镜手术治疗老年LSS手术时间短且术后并发症少，术后的优良率达92.0%[11]。高琨等[12]研究显示，应用脊柱内镜手术治疗LSS患者，随访6个月的优良率达93%，显著高于传统手术治疗，具有良好的临床应用效果。

随着内镜技术适应证的扩展，侧路脊柱内镜手术预后不良率逐渐增加，其中术后复发在所有预后不良影响因素中居首位。有研究报道，LSS患者侧路脊柱内镜手术后的复发率为5%～12.3%[13]。本研究462例患者中有30例复发，复发率为6.49%。因此，进一步提高LSS的手术疗效，探究其术后复发的影响因素至关重要。

既往研究提出，BMI过高会增加手术节段的椎间盘负荷及术后复发风险[14]，本研究单因素分析结果也显示BMI为术后复发的影响因素。因此，BMI过高的患者在术前需要控制体质量以降低术后复发风险。术后活动强度过大一直被认为是LSS患者术后复发的危险因素[15]，这是由于患者术后活动强度过大易导致腰椎间盘压力增大，从而导致LSS复发，因此患者术后要适当运动，避免活动强度过大。本研究单因素分析显示，复发组术后活动强度显著大于未复发组，但多因素Logistic分析显示术后活动强度并非LSS患者术后复发的独立危险因素。这可能是由于大多数患者有一定的自觉性，再配合家属的照顾，活动强度有限，因而在本研究中术后活动强度虽对LSS的复发有不良影响，但并非决定性因素。有研究显示，硬膜囊横截面积是反映硬膜囊情况的主要指标[16]。本研究中，复发组患者手术前后的硬膜囊横截面积差显著小于未复发组，多因素Logistic分析显示手术前后硬膜囊横截面积差>0.15 cm2是LSS患者术后复发的保护因素。这可能是由于硬膜囊面积减小会导致脊柱内局部压力增大，引起患者脊髓腔内外神经张力增加，术后神经张力得到一定缓解[17]，若手术前后硬膜囊横截面积差过小，术后神经张力仍然高于正常值，长时间的累积会导致患者症状复发。侧隐窝位于侧椎管，是椎管的最狭窄部分[18]。本研究结果显示，复发患者手术前后侧隐窝宽度差显著小于未复发患者，多因素Logistic分析显示手术前后侧隐窝宽度差>1.55 mm是LSS患者的保护因素，这与孙建民等[19]的研究结果相符。这可能是由于侧隐窝宽度越窄，患者脊髓神经受损越严重，经过手术的侧隐窝宽度得到改善，但患者身体素质、手术操作以及术后活动等可能导致侧隐窝宽度改变。因而手术前后侧隐窝宽度差较小的患者脊髓神经及周围组织受到的压迫更大，复发的风险也较大。腰椎管狭窄分级是临床评价腰椎管狭窄程度的主要指标，分级越高的患者椎间孔骨性结构周围的脂肪含量则越少[20]。有研究表明，腰椎管狭窄分级与LSS患者术后复发密切相关[21]，本研究结果与之一致。这可能是由于腰椎管狭窄分级高的患者脂肪结构的缺失会导致神经结构失去保护屏障，容易受到损伤，在外力条件下容易使神经再次受到卡压[21]，造成相关症状复发，因此腰椎管狭窄分级较高的患者术后需要特别注意避免过度活动。基于腰椎管狭窄分级、手术前后硬膜囊横截面积差和侧隐窝宽度差3个独立影响因素，本研究构建了LSS患者侧路脊柱内镜手术后复发的风险预测模型，该模型的AUC为0.846，具有较高的区分度和准确度。这提示腰椎管狭窄分级较高、手术前后硬膜囊横截面积差和侧隐窝宽度差较小的患者应作为重点随访对象，通过影像学复查及时掌握该类患者的术后预后情况，以减少复发。

综上所述，经侧路脊柱内镜手术治疗LSS的复发率低，疗效较好，安全性较高。腰椎管狭窄3级是影响LSS患者术后复发的独立危险因素，手术前后硬膜囊横截面积差>0.15 cm2和侧隐窝宽度差>1.55 mm是保护因素，把控相关影响因素可预测并降低LSS患者术后复发率。