寇 耀，贾映东，杨宁波 (遂宁市中心医院胃肠外科，四川 遂宁 629000)

低位直肠癌是直肠癌中最常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率一直居高不下[1]。外科手术是治疗直肠癌的主要手段，但低位直肠癌位置特殊，骨盆空间狭小，解剖关系复杂，增加了手术难度，既往为了确保手术效果常无法保留肛门，严重影响患者术后生活质量[2-3]。近年来随着对低位直肠癌发病机制的深入研究及医疗技术的进步，低位直肠癌保肛手术应运而生，且腹腔镜下低位直肠癌保肛手术以其视野清晰、创伤小、术后疼痛轻等优势已广泛应用于临床，并获得显著疗效[4]。随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)手术治疗原则的推广，低位直肠癌的保肛率呈逐年上升趋势[5]。尽管吻合技术及器械在不断进步，但吻合口漏仍是腹腔镜低位直肠癌保肛手术后最常见的并发症，其可能引发腹腔感染、脓毒血症、腹膜炎甚至感染性休克等其他并发症[6-7]。近年来随着保肛手术的不断增多，如何有效预防吻合口漏的发生越来越引起外科医师的重视。目前已有相关研究表明PAPV模式[即必要时预防性造口(preventive stoma)+留置肛管(indwelling anal canal)+关闭盆底腹膜(close the pelvic floor peritoneum)+保留左结肠血管(left colonic blood vessels)]可有效减少吻合口漏的发生，且临床效果显著[8]。但关于PAPV模式对腹腔镜低位直肠癌保肛手术后患者吻合口漏及术后肛门功能的优势仍需要更多临床数据加以验证。为此本研究通过对106例行腹腔镜低位直肠癌保肛手术的患者资料进行回顾性分析，探讨采用PAPV模式能否降低术后吻合口漏的发生，以期为低位直肠癌的临床治疗提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月至2020年12月本院收治的106例行腹腔镜低位直肠癌保肛手术患者的临床资料，根据患者是否采用PAPV模式分为传统组(n=60)和PAPV组(n=46)。传统组行腹腔镜低位直肠癌保肛手术，PAPV组以PAPV模式为指导原则行腹腔镜低位直肠癌保肛手术。2组患者性别、年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤距肝门距离、肿瘤形态、分化程度、TNM分期等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准(2017005)，患者及家属均签署手术知情同意书。

表1 患者一般资料情况

纳入标准：①经肠镜及病理活检证实为直肠癌，且肿瘤下缘位于腹膜返折以下；②术前未行新辅助治疗；③肿瘤未累及邻近器官或无远处转移；④无显著心、肺功能障碍，能耐受手术及麻醉；⑤符合腹腔镜手术适应证，并行根治性保肛手术。排除标准：①伴有肠梗阻等严重消化道疾病；②腹腔严重粘连、腹部手术史或合并妊娠；③严重肝、肾功能不全；④体形过于肥胖或严重营养不良；⑤术中中转开腹。

1.2 方法

传统组行腹腔镜低位直肠癌保肛手术。患者取改良截石位，全身麻醉满意后，采用五孔法建立手术通道，按照TME原则进行手术。首先探查腹腔，再采用直肠后方入路、两侧包抄及前方会师的路径将直肠周围间隙分离，并将直肠后间隙锐性分离至直肠骶骨筋膜，再向尾侧继续分离至肛提肌上间隙，游离直肠及系膜，并于肿瘤远端4 cm左右将肠管裸化，用直线切割闭合器离断直肠，再将管状吻合器抵钉座置入近端结肠，经肛门完成端端吻合，术毕留置引流管。

PAPV组手术方式同传统组，术中以PAPV模式为指导原则进行手术。清扫肠系膜下血管旁淋巴结，离断直肠上动脉时保留左结肠血管，并对血管进行裸化处理；经肛门吻合后若吻合圈质量不满意，则预防性小肠造口行肠内容物转流，为吻合口提供更佳的愈合环境。关闭盆底腹膜，若盆底腹膜不能完全缝合，则将小肠系膜顺位缝合关闭盆底，最后留置肛管。

1.3 观察指标

记录2组围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、术后进食时间和术后住院时间。观察2组术后并发症及二次手术情况，根据直肠癌保肛术后吻合口漏的定义及诊断标准[9]，并结合临床表现和影像学检查，符合以下任一项即可诊断为吻合口漏：①术后伴有发热、寒战、腹痛等症状，并有腹膜炎体征；②盆腔引流管引流量增多，引流出浑浊、粪性或脓性的液体，并证实有盆腔脓肿；③直肠指诊可触及吻合口有缺损。评估2组患者肛门功能，对术前、术后3个月患者便意、感觉功能、控制能力、排便时间、排便次数等5个维度进行评估，每个维度评分标准为2分、1分、0分，分值越高，表明患者肛门功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期相关指标

与传统组比较，PAPV组手术时间显著延长，肛门排气时间、术后进食时间及术后住院时间显著缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术中出血量及淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 围术期相关指标

2.2 术后并发症及二次手术情况

PAPV组术后总并发症发生率显著低于传统组(P<0.05)，其中PAPV组吻合口漏的发生率显著低于传统组(P<0.05)；PAPV组二次手术率显著低于传统组(P<0.05)，见表3。

表3 术后并发症及二次手术情况[例(%)]

2.3 肛门功能评分

术前2组患者便意、感觉功能、控制能力、排便时间及排便次数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月2组患者各项肛门功能评分较术前均显著提高(P<0.05)，且PAPV组显著高于传统组(P<0.05)，见表4。

表4 肛门功能评分分)

3 讨论

低位直肠癌是肿瘤位于腹膜返折以下且肿瘤下缘距肛缘≤7 cm的直肠癌。目前保肛手术是提高低位直肠癌患者术后生存质量的主要手段[10]。Heald等[11]于1982年提出了TME，进一步为低位直肠癌保肛手术奠定了理论基础。同时腹腔镜微创的特点现已获得临床公认，并广泛应用于结直肠癌的治疗[12]。虽然腹腔镜手术能够提供更好的视野，减少术中损伤，降低炎症相关反应，并可有效提高保肛率，但腹腔镜低位直肠癌保肛手术后仍会出现局部血供障碍和吻合不佳等问题，吻合口漏发生风险仍较高[13]。而引发吻合口漏的因素众多，包括肿瘤直径、临床分期、手术入路、术中出血量、吻合口血供、吻合口张力等，吻合口漏不仅会延长住院时间、增加医疗费用、延误后续治疗，同时也增加了围术期病死率[14-15]。因此，在确保肿瘤完整切除的前提下，寻找有效的预防措施以降低吻合口漏的发生率，提高患者生活质量，已成为研究的热点。

本研究发现，PAPV组患者手术时间长于传统组，肛门排气时间、术后进食时间及术后住院时间短于传统组，而2组术中出血量及淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义，表明PAPV模式在保证肿瘤根治的前提下虽然手术时间略有延长，但安全可行，更有利于患者术后恢复;同时，PAPV组术后总并发症发生率及二次手术率显著低于传统组，表明PAPV模式可有效减少术后并发症及二次手术的发生，进一步提高了手术安全性。本研究中2组患者吻合口漏的发生率差异显著，这是由于PAPV模式中实施预防性造口能够达到转流的效果，即便存在较小漏口，也可由近端造口将大部分肠内容物排出体外，不会出现大量肠液及肠内容物通过吻合口，从而减少了吻合口漏的发生；同时关闭盆底腹膜并留置肛管能够使吻合口周围形成相对闭合负压状态，增加了周围盆壁软组织与吻合口粘连接触的机会，可使吻合口愈合时间缩短，从而达到预防吻合口漏发生的目的；保留左结肠血管能够使肠管自然下垂的松弛状态得到保持，保障吻合口血供，并有效避免非肿瘤因素的肠管切除，降低了吻合口张力，对减少吻合口漏具有积极作用。总之，PAPV模式可有效降低吻合口漏发生率，显著减少术后并发症的发生，进而降低二次手术率。本研究中术后3个月2组患者各项肛门功能评分较术前均显著提高，且PAPV组显著高于传统组，表明PAPV模式更有利于患者术后肛门功能恢复。这是由于PAPV模式可有效解决张口压力较大、血液循环不畅等问题，显著加快了肛门功能的恢复；同时PAPV模式下吻合口漏发生率低也是促进肛门功能快速恢复的重要保障。

综上，在腹腔镜低位直肠癌保肛手术中PAPV模式虽延长了手术时间，但可有效促进患者术后恢复，改善肛门功能，降低术后并发症及二次手术的风险，尤其对减少吻合口漏的发生具有积极作用。