李丛辉 罗红缨

湘南学院附属医院超声科，湖南省郴州市 423000

肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)是原发性肝癌的主要类型，肝动脉化疗栓塞术(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是国内外广泛认可的一种HCC介入治疗手段，是中晚期HCC的常用有效治疗方案[1]。超声造影(Contrasted-enhanced ultrasound,CEUS)是近年来的新型超声检查技术，可实时动态监测肿瘤内部及周边的血流灌注状况，而动态对比增强磁共振成像(Dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging,DCE-MRI)是在MRI平扫的基础上，通过静脉注射造影剂以更准确地检测肿瘤病灶的血流灌注及微循环状况的技术，CEUS和DCE-MRI技术均在HCC的临床诊断中显示出良好的应用价值[2]。本研究通过比较TACE术后CEUS、DCE-MRI对残留病灶的检测结果与数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)结果的一致性，分析CEUS、DCE-MRI检测残留病灶的准确性，以期为肝癌TACE术后的影像学评估提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年4月—2021年4月我院收治的84例HCC患者作为研究对象。其中男58例，女26例，年龄36～71岁，平均年龄(51.43±4.39)岁，平均BMI 21.59±3.51，病灶数117个，病灶直径0.7～9.6cm，平均直径(3.36±1.59)cm。纳入标准：(1)根据《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》诊断为中晚期HCC；(2)经我院伦理委员会批准；(3)患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)肝功能严重障碍者；(2)凝血功能严重异常者；(3)合并活动性肝炎或严重感染者；(4)Child-Pugh分级C级，介入治疗风险较大者；(5)肿瘤弥漫或远处大面积转移，预后差者；(6)造影剂过敏者。剔除标准：(1)失访及主动撤回知情同意书者；(2)依从性差者。根据HCC最大病灶直径，分为小病灶组(HCC病灶直径≤3cm)38例和大病灶组(HCC病灶直径>3cm)46例。小病灶组中男25例，女13例，平均年龄(50.87±4.25)岁，平均BMI 22.13±3.65，病灶数49个；大病灶组中男32例，女14例，平均年龄(51.89±4.48)岁，平均BMI 21.14±3.42，病灶数68个。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 TACE治疗 HCC患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，行局部浸润麻醉。采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入导管鞘，插入导管至腹腔动脉或肝总动脉处，行DSA确认导管到位并采集动脉期、延迟期及静脉期图像，确认病灶供养血管。经导管置入微导管于病灶供养血管处，经微导管注入5-氟尿嘧啶250mg、顺铂50mg、表柔比星20mg和50ml超液化碘油栓塞的混悬乳液进行化疗及栓塞病灶供养血管。术后1个月行CEUS、DCE-MRI及DSA检测，以DSA检测结果作为标准提示是否存在残留病灶。

1.3 CEUS检测 行TACE术1个月后采用佳能ApLio 500彩超仪行CEUS检查，造影剂采用声诺维(生产企业：Bracco Imaging B.V.，批准文书：国药准字J20080052，规格：59mg)。行常规超声检测，确认病灶位置、大小、形态及血流。切换为造影模式，向声诺维小瓶内注入5ml生理盐水混匀后，视患者情况抽取混合液2.4ml经前臂静脉团注，5ml生理盐水冲管，扫描肝脏获取动态图像，观察动脉期、门静脉期、延迟期造影剂在病灶内的回声信号强度。

1.4 DCE-MRI检测 TACE术1个月采用德国西门子Magnetom Avanto 1.5T 磁共振(MRI)行DCE-MRI检查，造影剂采用钆双胺注射液(欧乃影)(生产企业：爱尔兰GE Healthcare Ireland，批准文书：国药准字J20140163，规格：15ml)。行常规MRI检测，确认病灶位置、大小及形态。切换为造影模式，经静脉团注造影剂钆双胺注射液，剂量为0.1mmol/kg，分别获取在动脉期、门静脉期及延迟期获取轴位T1加权像、T1加权对比增强像、T2加权像、T2加权脂肪抑制像和冠位T2加权像。

1.5 病灶活性评价标准 CEUS评价病灶活性：病灶在动脉期与门静脉期出现不同程度造影剂填充为高增强，延迟期出现造影剂消退为低增强，认为肿瘤存活，见图1；动脉期、门静脉期及延迟期均无造影剂填充，认为肿瘤灭活。

图1 CEUS结果

TACE术后肿瘤于动脉期周围呈现团块状不均匀高增强，

内部片状无增强，提示肿瘤存活

DCE-MRI评价病灶活性：病灶在动脉期存在强化效应，门静脉期或延迟期强化效应降低，认为肿瘤存活；动脉期、门静脉期及延迟期均无造影剂填充，认为肿瘤灭活。

以DSA检测结果为金标准，造影结果见肿瘤染色、肿瘤存在供血血管，认为肿瘤存活，反之认为肿瘤灭活。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，采用Kappa检验分析TACE术1个月后CEUS、DCE-MRI检测结果与DSA检测结果间的吻合度，κ<0.4表示吻合度弱，0.4≤κ<0.7表示吻合度一般，κ≥0.7表示吻合度较强，κ=1表示完全吻合。检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS、DCE-MRI与DSA对术后病灶活性检测的一致性 小病灶组中，CEUS与DSA检测的吻合系数 κ=0.717，DCE-MRI与DSA检测的吻合系数 κ=0.918，吻合度均具有统计学意义(P<0.05)；大病灶组中，CEUS与DSA检测的吻合系数 κ=0.741，DCE-MRI与DSA检测的吻合系数 κ=1.000，吻合度均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CEUS、DCE-MRI与DSA对术后病灶活性检测的一致性

2.2 CEUS与DCE-MRI对术后病灶活性检测的一致性 小病灶组中，CEUS与DCE-MRI对术后病灶活性检测的吻合系数 κ=0.796，吻合度具有统计学意义(P<0.05)；大病灶组中，CEUS与DCE-MRI对术后病灶活性检测的吻合系数 κ=0.883，吻合度均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 CEUS与DCE-MRI对术后病灶活性检测的一致性

2.3 CEUS、DCE-MRI检测对术后病灶活性的评估价值 小病灶组中，DCE-MRI检测的敏感度、阴性预测率及准确性均高于CEUS检测，差异均有统计学意义(P<0.05)；大病灶组中，DCE-MRI检测的敏感度、阴性预测率及准确性均高于CEUS检测，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 CEUS、DCE-MRI检测对术后病灶活性的评估价值(%)

3 讨论

HCC是一种原发性肝癌，其发病与环境、饮食及肝脏疾病史等多种因素有关。HCC发病早期无明显症状，随着HCC病情进展，中晚期HCC患者可表现出发热、乏力及进行性肝脏肿大等症状，所以HCC一经诊断多以进展到中晚期，HCC患者多已错过手术治愈时机，具有高死亡率的特点，严重威胁患者生命健康[3]。TACE是临床上广泛应用的一种针对中晚期HCC患者的介入治疗方案，通过向肿瘤供血动脉注射栓塞剂及化疗药物，促使肿瘤供血血管闭塞从而切断肿瘤的供血，可使化疗药物与肿瘤病灶充分接触，提高化疗效果，并且TACE可缓解HCC患者的局部疼痛、诱导肿瘤周边形成假包膜，利于肿瘤切除，是中晚期HCC的一线治疗方案[4]。而HCC治疗的一个难点在于HCC的高复发率，HCC的复发与患者肝病背景、影像学对微小残留病灶的漏诊等多种因素有关[5]。

DSA是将电子计算机技术与X射线成像技术结合的检测方法，通过穿刺动脉、经动脉介入导管以注入造影剂，对血管进行造影获得数字图像，再经计算机对图形进行减影、增强等处理，从而动态显示血管的血流动力学信息，是临床用于评估HCC病灶活性的金标准。但因DSA检查的有创性、费用昂贵、对设备及技术要求高等特点，使其在临床的实际应用受到限制[6]。本研究比较了TACE术后CEUS、DCE-MRI对残留病灶的检测结果与DSA结果的一致性，结果显示，小病灶组中CEUS、DCE-MRI均与DSA检测结果间有较强吻合度，且CEUS与DCE-MRI检测结果间有较强吻合度。而大病灶组中CEUS与DSA检测结果吻合度较强，DCE-MRI与DSA检测结果完全吻合，CEUS与DCE-MRI检测结果吻合度较强。表明对于不同大小病灶，CEUS与DCE-MRI对HCC患者TACE术后疗效的评估均具有一定可靠性。

CEUS利用微气泡造影剂的谐波非线性信号特征及微泡结构具有更高的超声背向散射面积的特性，增强了回波信号强度，较常规超声检测有效提高了对肿瘤病灶检测的准确性[7]。DCE-MRI是在MRI平扫的基础上，经静脉注射造影剂，使图像上肿瘤病灶与周边正常组织的对比度提高，便于明确病灶的大小、性质、血流灌注状况及浸润程度，减少了对部分微小、良性病变病灶的漏诊，提高了对肿瘤病灶检测的准确性。本研究以DSA结果为金指标，定量比较了TACE术后CEUS、DCE-MRI对TACE术后残留病灶检测的准确性，结果显示，在对不同大小病灶的HCC患者TACE术后病灶活性的检测中，DCE-MRI检测的敏感度、阴性预测率及准确性均显著高于CEUS检测。表明DCE-MRI较CEUS对不同病灶大小HCC患者TACE术后病灶活性的检测均具有更高的准确性。

综上所述，对于不同大小病灶的HCC患者，CEUS、DCE-MRI对TACE术后疗效的评估均有一定可靠性，且DCE-MRI检测准确率高于CEUS，可作为TACE术后疗效评估的可靠影像学方法，CEUS可作为TACE术后疗效评估的补充影像学检查。