樊 艺，霍 锐，祖 建，周竞峥

（1.重庆市中医院急诊重症医学科/急诊科，重庆 400021；2.重庆市南川区中医医院急诊科，重庆 408400）

有创机械通气是ICU中常见的治疗手段，镇痛镇静是机械通气的基本治疗。目前镇痛镇静治疗主要有赖于药物，随着镇痛镇静观念的普及，药物镇痛镇静的弊端亦逐渐暴露，如引起不同程度的呼吸循环抑制，排痰能力下降，胃肠道功能减弱，造成了机械通气时间的延长、医疗成本及病死率增加[1]。针麻起源于我国20世纪50年代手术室麻醉。经过半个多世纪的研究证实：针麻虽然具有镇痛不全、肌松不全，内脏牵拉反射难以解除的主要问题，但其具有一定的镇痛效果是确切的，是得到国际科学界认可的。针麻辅助药物用于各类手术麻醉可以减少术中麻醉药物用量，减少术中循环波动，加快术后恢复[2]。本研究将针麻与药物相结合用于机械通气患者镇痛镇静治疗，评价针麻用于机械通气患者镇痛镇静的疗效与安全性，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为重庆市中医院重症医学科（ICU）患者，预期行有创机械通气时间大于72h，按照随机数字法分为两组，除治疗过程中符合剔除标准的6例，总计纳入54例，分为试验组28例和对照组26例。试验组男15例、女13例，年龄（62.4±10.5）岁，APACHE Ⅱ评分（19.0±7.1）分，CPOT评分（4.6±1.1）分，SAS评分（5.8±0.7）分。对照组男14例、女12例，年龄（63.2±11.1）岁，APACHEⅡ评分（19.0±7.1）分，CPOT评分（4.6±1.1）分，SAS评分（5.8±0.7）分。两组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、重症监护室疼痛观察工具（CPOT）评分和镇静-躁动（SAS）评分比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①入住ICU中需有创机械通气；②预判需有创机械通气的时间超过3天；③镇静镇痛治疗前重症监护室疼痛观察工具评分≥3分，镇静-躁动评分≥5分；④签署试验知情同意书。

排除标准：①持续昏迷，无法对患者镇静镇痛评估；②存在镇静镇痛禁忌，如严重休克，严重心动过缓；③严重肝肾功能异常、心肌损害。④对镇静镇痛药物过敏。

剔除标准：因病情变化无法继续预定的治疗方案。

2 研究方法

两组治疗前均进行重症监护室疼痛观察工具（CPOT）评分，和镇静-躁动（SAS）评分。然后试验组用右美托咪定联合瑞芬太尼联合针麻进行镇静镇痛。对照组予用右美托咪定联合瑞芬太尼进行镇静镇痛。

右美托咪定用法：静脉泵入，初使负荷1µg/kg，10min匀速泵入，维持剂量0.1～0.8µg/kg.H，根据目标镇静评分调节。

瑞芬太尼用法：静脉泵入，初使负荷剂量为0.1µg/kg.min，泵入5min后以0.025µg/kg/min加减，根据镇痛目标评分调节。

镇静镇痛目标：随时调整右美托咪定和瑞芬太尼剂量，使患者重症监护室疼痛观察工具（CPOT）评分在1分上下，镇静-躁动（SAS）评分在3分上下。

针麻操作方法：穴位选合谷、内关、足三里、三阴交。操作方法为选用0.3mm×50mm的一次性无菌针灸针，刺入深度为1.5cm，然后连接电针仪，波形选择2 Hz/100 Hz交替的疏密波，强度在0.5～5.0 mA范围之内，以患者能耐受为准。

3 观察指标

比较治疗后各阶段（24h、48h、72h）给予右美托咪定和瑞芬太尼的总剂量。

72h内发生不良事件的次数，包括血压显著降低、心率显著降低、澹妄发作、躁动发作。（心率显著下降指治疗过程中心率小于55次/分；血压显著下降指患者的收缩压小于90mmHg或在原有血压基础之上下降幅度超过40mmHg或收缩压小于90mmHg；镇静-躁动（SAS）评分＞5分，定义为躁动；重症监护澹妄筛查表（ICDSC）总分＞4分定义为谵妄。）

用SPSS23.0版软件进行统计分析处理，计数资料用χ2检验，如两个独立的样本计量资料不符合正态性分布则采用秩和检验，如果两个独立的样本计量资料符合正态性分布则采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 研究结果

两组各阶段（24h、48h、72h）给予右美托咪定和瑞芬太尼的用量比较见表1-表2。

表1 两组各阶段使用右美托咪定剂量比较 （µg，±s）

表1 两组各阶段使用右美托咪定剂量比较 （µg，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别 24h右美托咪定用量48h右美托咪定用量72h右美托咪定用量试验组 320.63±108.72△ 598.78±204.26△ 896.32±310.23△对照组 413.72.45±123.68 732.56±221.42 1124.65±331.37

表2 两组各阶段使用瑞芬太尼剂量比较 （mg，±s）

表2 两组各阶段使用瑞芬太尼剂量比较 （mg，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别 24h瑞芬太尼用量48h瑞芬太尼用量72h瑞芬太尼用量试验组 1.23±0.28△ 2.37±0.41△ 3.58±061△对照组 1.45±0.32 2.81±0.53 4.21±0.73

两组72小时内不良事件发生次数比较见表3。

表3 两组72h内不良事件发生次数比较 （次，±s）

表3 两组72h内不良事件发生次数比较 （次，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别 血压下降次数心率下降次数躁动发生次数谵妄发生次数试验组 0.18±0.42△ 0.13±0.32 0.93±0.72 0.19±0.52对照组 0.62±0.53 0.15±0.38 1.03±0.86 0.22±0.61

5 讨 论

大多数ICU患者均需要接受镇静镇痛治疗，然而镇静镇痛治疗的同时，与镇静镇痛药物相关的并发症也越来越被临床工作者所关注，绝大多数镇痛镇静药物均有不同程度的呼吸循环抑制作用，可能会使患者血压的下降、呼吸受到抑制、咳嗽咳痰能力减弱，进而导致肺部感染机率的增加、延长机械通气时间、苯二氮卓类药物会增加谵妄的发生。除上述公认的镇痛镇静并发症以外，近年来研究发现，镇痛镇静药物还可能从以下方面对机体产生不良影响。

有研究表明阿片类镇痛药物对免疫功能的影响与暴露剂量密切相关。小剂量瑞芬太尼会导致NK细胞数量减少，B细胞分化障碍，肿瘤坏死因子（TNF）表达抑制，白介素-4表达抑制，大剂量阿片类镇痛药的免疫抑制作用已经得到了一致证实[3]。大剂量丙泊酚与咪达唑仑对天然免疫以及获得性免疫功能有严重的抑制作用[4]。危重症发生胃肠功能障碍非常常见，而胃肠功能障碍与预后密切相关。大多数镇静镇痛药物均可导致胃肠蠕动降低、胃潴留，影响预后。危重患者长期入住ICU常导致ICU获得性虚弱，ICU获得性虚弱导致脱机困难，增加住院费用，导致死亡率升高。目前研究认为，长时间大剂量镇静镇痛药物是造成ICU获得性虚弱的重要原因之一[5]。

中医认为疼痛的病机有三：一是体内外各种邪气侵袭经络，阻遏“营气”，破坏了心营宣通。二是经络的拘急牵引，多与寒邪中人有关。三是经络空虚，营血枯涩。以上三种痛症病机，有一个共同特点就是“营气”都有不同程度的阻滞。针麻是在针刺技术的基础上发展起来的一项新技术。针麻的作用是通过针刺干扰俞穴“营气”，借经络的向心性传导加强“心气”“精血”的互根互守，达到调神目的，从而减轻疼痛。另一方面，针刺的作用还在于激发精气，疏导经脉，通调气血，气血通畅即可不痛。

近几十年针麻临床实践中可以观察到部分穴位具有一定全身性作用如：合谷、内关、足三里、三阴交、阳陵泉等[6]。另一方面较多的针麻工作者认为穴位有相对特异性，例如，甲状腺手术常用合谷、内关、扶突；胃手术常用足三里、上亘虚等。至于穴位为什么有这样的相对特异性，大多是用中医的理论进行解释，按照“经脉所过，主治所在”的循经取穴原则。

经过半个多世纪的发展，针麻具有一定镇痛效果已得到公认，有研究表明外科手术时应用针刺方法可以减少麻醉药用量40%[7]。针药复合麻醉在术中还具有稳定呼吸和循环功能的作用。对于终末期肝脏疾病而接受肝移植术的患者实施针药复合麻醉，可以有效降低术中发生低血压的严重程度。而电刺激足三里可以控制术中血压升高，减少术野出血[8]。研究表明针药复合麻醉能够减少麻药用量，缩短苏醒时间，减少麻醉复苏过程中意外发生率，同时针药复合麻醉可减少术后认知功能障碍的发生。针麻促进术后苏醒、减少术后认知功能障碍的发生可能与减少麻药用量有关[9]。研究表明针刺麻醉可以起到防治术后恶心呕吐的效果。同时，在穴位选择上，内关被普遍认为是抑制（PONV）效果最为确切的穴位[10]。研究认为，手术及麻醉会影响患者免疫功能，影响患者预后。针药复合麻醉可减轻术后免疫抑制，加快恢复免疫功能[11]。有研究表明在冠心病患者行腹腔镜胆囊摘除术时给予针刺复合全麻时静脉血肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）和心肌肌钙蛋白T （cTnT）的上升均减轻，说明针药复合麻醉对心肌具有一定保护作用[12]。有研究报道针药复合麻醉在开颅手术中也具有保护脑功能的作用[13]。

针麻联合药物用于机械通气患者的镇痛镇静能减少镇痛镇静药物用量，减少并发症。