林广清，曾 慧，彭 叶

（1.广东省第二中医院针灸康复科，广东 广州 510095 2.广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510405）

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀关节炎为主的自身免疫性疾病，表现为关节晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍，给患者的生活质量带来了很大的影响，临床常用非甾类抗炎药、抗风湿药等药物治疗RA[1]。RA属中医“尪痹”、“痹证”范畴，因素体亏虚，气血不足，风寒湿等邪气入侵，痹阻经络，气血不畅，故治疗原则为祛风除湿，通络止痛[2]。本研究用川羌除痹汤辅治RA效果较好，报道如下。

1 临床资料

共91例，按照随机数字表法分为两组。对照组45例，男24例，女21例；年龄41～68岁，平均（53.74±7.31）岁；病程2～9年，平均（5.42±1.36）年；关节功能为Ⅰ级5例，Ⅱ级21例，Ⅲ级19例。观察组46例，男25例，女21例；年龄42～69岁，平均（54.09±7.24）岁；病程2～9年，平均（5.57±1.27）年；关节功能为Ⅰ级4例，Ⅱ级22例，Ⅲ级20例。两组基线资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合西医RA[3]诊断标准，以关节晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍为临床表现；②符合中医尪痹寒湿痹阻证[4]诊断标准，以关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形为主症，以口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重为次症；③关节功能Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：①关节严重畸形；②合并其他重大疾病；③对本研究药物过敏；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤精神障碍；⑥近1个月内使用过免疫制剂。

2 治疗方法

两组入院后均进行常规治疗，包括药物治疗及功能训练。

另予以口服双氯芬酸钠缓释片[国药集团致君（深圳）坪山制药，国药准字H10970209]100mg，日1次。

观察组加用川羌除痹汤。药用川乌6g（先煎），细辛5g，甘草10g，延胡索、独活、当归、牛膝、地龙、乌梢蛇、桂枝、蜂房各15g，山茱萸、青风藤各20g，羌活30g，白芍50g。水煎，日1剂，分2次饭后服用，服用7剂后，根据舌苔以及脉象等进行加减。

两组均治疗14天。

3 观察指标

免疫功能：治疗前及治疗14天后，清晨抽取肘部空腹静脉血5mL，采用免疫荧光法检测T淋巴细胞亚群：成熟T淋巴细胞（CD3+）、诱导性T细胞/辅助性T细胞（CD4+）、抑制性T细胞/细胞毒性T细胞（CD8+）Th1/Th2型细胞因子水平：治疗前及治疗14天后，清晨抽取肘部空腹静脉血5mL，采用酶联免疫法检测血清白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）和白介素-10（IL-10）水平。

用SPSS22.0软件分析，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准[5]

治愈：临床症状、体征消失或基本消失。显效：临床症状、体征显著好转。有效：临床症状、体征均有改善。无效：临床症状，体征无显著好转，甚或加重。

5 治疗结果

两组治疗前后免疫功能指标比较见表1。

表1 两组治疗前后免疫功能指标比较 （±s）

表1 两组治疗前后免疫功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

+（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45 61.70±5.63 69.73±5.03* 35.62±5.54 43.26±6.52* 34.62±5.04 30.79±4.46*观察组 46 62.62±5.47 73.34±4.35* 36.59±5.34 47.57±5.34* 35.42±5.22 26.47±4.01*t 0.673 3.124 0.724 2.945 0.633 4.142 P 0.503 0.003 0.472 0.005 0.529 ＜0.001组别 例 CD3+（%） CD4+（%） CD8

两组治疗前后Th1/Th2型细胞因子水平比较见表2。

表2 两组治疗前后Th1/Th2型细胞因子水平比较 （ng/L，±s）

表2 两组治疗前后Th1/Th2型细胞因子水平比较 （ng/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 IL-2 TNF-α IL-4 IL-10治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 45 42.73±7.62 30.52±5.61* 62.13±11.35 44.39±8.23* 13.45±3.46 21.27±4.43* 11.67±3.30 17.70±3.72*观察组 46 43.05±8.31 24.67±4.65* 61.72±10.33 38.26±7.83* 14.01±3.68 26.53±5.07* 10.71±2.98 20.85±4.16*t 0.163 4.623 0.154 3.101 0.636 4.477 1.242 3.236 P 0.871 ＜0.001 0.878 0.003 0.527 ＜0.001 0.219 0.002

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

RA是一种以滑膜炎症为病理基础的自身免疫系统疾病，严重可导致关节畸形，功能丧失，影响患者日常生活[6]。目前，临床常用的药物有双氯芬酸钠、来氟米特，双氯芬酸钠属非甾体抗炎药，具有抗炎、止痛、解热的作用，是临床治疗RA的一线药物。中医[7]认为尪痹因机体气血不足，肝肾亏虚，复感风寒湿等邪气，以致邪入机体，注于经络，留滞关节，进而出现肿痛，屈伸不利等症状，以祛风除湿，温经通络为治疗原则。

细胞免疫参与RA的生理病理过程，其中T细胞与RA发病密切相关，T细胞通过结合主要组织相容性复合体Ⅱ类分子（MHcⅡ）以抗原多肽，激活巨噬细胞，释放前炎症因子，如IL-2、TNF-α等，此类炎症因子通过激活滑膜软骨细胞及成纤维细胞，使其分泌降解胶原和糖蛋白的酶，从而破坏骨组织。T细胞具有免疫调节和抑制的作用，其中CD3+、CD4+数量与RA患者病情活动程度呈负相关，CD8+与RA病情活动程度呈正相关。治疗后两组CD3+、CD4+均升高，且观察组低于对照组，治疗后两组CD8+均下降，且观察组低于对照组，说明川羌除痹汤辅助治疗RA可以改善免疫功能。可能的原因是川羌除痹汤中山茱萸总苷[8]通过抑制NF-κB通路信号转导，抑制淋巴细胞转化、淋巴因子激活，起到免疫抑制剂作用；细辛[9]通过抑制p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）和核转录因子-κB（NF-κB）的激活来免疫抑制作用。诸药合用，可改善免疫功能，从而缓解症状和体征。

IL-2和TNF-α是Th1型细胞分泌的促炎细胞因子，可诱导炎性细胞浸润引起炎性反应；IL-4和IL-10是Th2型细胞分泌的抗炎细胞因子，具有抵抗炎症的作用，与IL-2和TNF-α呈拮抗作用。Th1型细胞和Th2型细胞在机体健康状态下处于平衡，而在致病情况下，RA患者Th1和Th2型细胞失衡，Th1型细胞比例升高，Th2型细胞比例下降，从而导致IL-2和TNF-α表达升高，IL-4和IL-10表达下降。治疗后两组IL-2、TNF-α均下降，且观察组低于对照组，两组IL-4、IL-10均升高，且观察组高于对照组。说明川羌除痹汤辅助治疗RA通过调节Th1/Th2型细胞因子表达，以抑制炎性反应。可能的原因是双氯芬酸钠为非甾体类抗炎镇痛药物，通过抑制环氧合酶合成，降低花生四烯酸代谢，抑制炎症因子产生，达到抑制炎症的目的。川羌除痹汤中川乌[10]可抗炎镇痛，其总生物碱可参与前列腺素代谢，抑制前列腺素E的合成，介导白细胞趋化，具有抑制炎症反应发生的作用；羌活[11]散寒镇痛、抗炎抗过敏，其根茎中多炔类成分可抑制NO分泌，表现抗炎活性；青风藤[12]镇痛抗炎，通过抑制NF-κB的失活，阻断炎症细胞因子介导免疫反应，以减少炎症。

治疗后观察组总有效率高于对照组，说明川羌除痹汤辅助治疗RA疗效更好。川羌除痹汤中川乌祛风除湿，散寒止痛，善治周身历节疼痛，屈伸不利；羌活散寒祛风，胜湿止痛，善治腰以上风寒湿痹；青风藤祛风湿，通经络，利小便；山茱萸酸、补益肝肾；乌梢蛇祛风通络，定惊止痉；细辛祛风散寒，通窍止痛；蜂房祛风止痛止痒。地龙清热熄风，通络平喘；延胡胡活血行气止痛；当归、白芍养血活血，缓急止痛。诸药合用，共奏散寒除湿，温经通络，行气止痛之效。

综上所述，川羌除痹汤辅治RA可改善免疫功能，调节Th1/Th2细胞表达，抑制炎症反应，提高临床疗效。