张 斌，秦 永，范道波，李中连，冯冬前，刘 立，李兰亚，葛大伟

1 沭阳县中医院骨伤科，江苏 沭阳 223600；2 南京医科大学附属南京医院骨科

骨质疏松是以骨量减少、骨微结构破坏、骨骼脆性增加为特征的全身性骨病，会引起骨痛及增加压缩性骨折风险，需要积极治疗。西医治疗骨质疏松的药物包括钙剂、活性维生素D、双磷酸盐药物等，补充钙剂及活性维生素D为基础治疗，双磷酸盐药物是抗骨质疏松治疗，其疗效受服药依从性影响较大，部分患者因无法坚持规律服药而影响治疗效果。现代分子生物学研究认为，PI3K/Akt信号通路是重要的促增殖及促分化通路，具有增强骨代谢的作用，该信号通路的抑制与骨质疏松的发生密切相关［1］。

近年来中医在骨质疏松治疗中的作用受到越来越多的关注，中医认为骨质疏松为本虚标实之证，脏腑虚损为本，瘀血外阻为标。肾主骨，肾虚则骨髓无以养，临床骨质疏松多为肾虚血瘀证，治疗应以益气温阳活血为主［2-3］。基础研究表明［4-5］，益气温阳活血方对糖尿病肾病大鼠、心肌缺血再灌注大鼠PI3K/Akt信号通路具有激活作用。基于此，本研究分析益气温阳活血方对老年肾虚血瘀型骨质疏松患者骨代谢及PI3K/Akt信号通路的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2017年6月至2019年6月于沭阳县中医院骨伤科就诊的100例老年肾虚血瘀型骨质疏松患者随机分为观察组与对照组各50例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准1）符合《中国老年骨质疏松诊疗指南》（2018）工作组拟定的《中国老年骨质疏松诊疗指南（2018）》［6］中相关诊断标准，标准偏差（T值）≤-2.5SD；2）中医辨证为肾虚血瘀证。

1.3 纳入标准1）符合上述诊断标准及辨证分型；2）年龄≥60岁；3）自愿加入研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准1）不符合上述诊断标准及辨证分型；2）甲旁亢、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤等原因引起的继发性骨质疏松者；3）合并骨结核、恶性肿瘤者；4）近3月使用过抗骨质疏松药物、激素、降钙素者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司；国药准字H10950029；规格：600 mg/片）每次600 mg，每日1次；口服阿法骨化醇软胶囊[广州白云山星群（药业）股份有限公司；国药准字H20020501；规格：0.25μg/粒]每次0.5μg，每日1次。

1.5.2 观察组 在对照组治疗的基础上加用具有益气活血作用的[7]骨疏康颗粒剂（辽宁沃华康辰医药有限公司；国药准字Z20003255；规格：10 g/袋），主要成分为黄芪、淫羊藿、牡蛎、当归、川牛膝、桑寄生、补骨脂，每次10 g，每日2次。疗程均为3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 骨密度（bone mineral density，BMD）治疗前及治疗后采用双能X线骨密度仪检测腰椎正位腰2～4、左侧股骨颈及Ward's三角区的BMD。

1.6.2 血清骨代谢指标 治疗前及治疗后采集患者空腹外周静脉血2～3 mL，静置0.5 h凝血，离心半径5 cm，3000 r/min离心10 min，采用酶联免疫吸附试剂盒检测I型胶原羧基端肽β特殊序列（β-terminal cross-linked telopeptides of typeⅠcollagen，β-CTX）及I型前胶原氨基端延长肽（propeptide of type I NT-procollagen，PINP）含量。

1.6.3 外周血PI3K/Akt 治疗前及治疗后采集空腹外周静脉血1～2 mL，采用人全血单个核细胞分离液分离外周血中单个核细胞，加入RIPA裂解液后进行超声裂解、提取蛋白，蛋白样本加入SDS-聚丙烯酰胺凝胶，电泳后电转移至PVDF膜，PVDF膜在5%脱脂牛奶中室温封闭1 h后放入1∶1000稀释的磷酸化PI3K（phosphorylation PI3K，p-PI3K）、磷酸化AKT（phosphorylation AKT，p-AKT）抗体中，4℃孵育过夜；第二天，在1∶2000稀释的二抗中室温孵育1 h，最后在凝胶成像系统中显影得到蛋白条带，根据条带灰度值计算蛋白表达水平。

1.6.4 不良事件 检测患者血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能，记录治疗过程中的不良事件。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BMD两组患者治疗后腰2～4、股骨颈及Ward's三角区BMD水平均高于治疗前（P＜0.05），观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后不同部位BMD（T值）比较（±s）

表2 两组患者治疗前后不同部位BMD（T值）比较（±s）

注：#表示治疗前后组内比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数50 50时间治疗前治疗后治疗前治疗后腰2～4-（2.65±0.54）-（1.89±0.33）#*-（2.72±0.61）-（2.23±0.41）#股骨颈-（2.58±0.59）-（1.82±0.28）#*-（2.66±0.65）-（2.19±0.33）#Ward's三角区-（2.71±0.48）-（2.03±0.36）#*-（2.68±0.59）-（2.30±0.45）#

2.2 血清骨代谢指标两组患者治疗前后血清β-CTX、PINP含量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后血清β-CTX含量低于对照组，PINP含量高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清β-CTX与PINP含量（±s） ng/mL

表3 两组患者治疗前后血清β-CTX与PINP含量（±s） ng/mL

注：#表示治疗前后组内比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数50 50时间治疗前治疗后治疗前治疗后β-CTX 0.73±0.15 0.49±0.08#*0.79±0.18 0.61±0.10#PINP 56.58±9.95 81.63±12.46#*58.14±9.27 69.44±10.32#

2.3 外周血PI3K/AKT表达观察组患者治疗前后外周血p-PI3K及p-AKT蛋白表达水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），对照组患者治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后外周血p-PI3K、p-AKT蛋白表达水平高于对照组（P＜0.05）。见图1、表4。

图1 两组患者治疗前后外周血p-PI3K与p-AKT的蛋白条带

表4 两组患者治疗前后外周血p-PI3K与p-AKT表达（±s）

表4 两组患者治疗前后外周血p-PI3K与p-AKT表达（±s）

注：#表示治疗前后组内比较，P＜0.05；*表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数50 50时间治疗前治疗后治疗前治疗后p-PI3K 0.24±0.09 0.49±0.08#*0.28±0.07 0.25±0.04 p-AKT 0.38±0.07 0.76±0.20#*0.40±0.08 0.37±0.10

2.4 不良事件两组患者治疗期间无死亡病例，血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能均在正常范围。

3 讨论

骨质疏松属中医“骨痿”“骨枯”“骨痹”范畴，为本虚标实之证，肾虚为本，血瘀为标，肾虚血瘀是临床骨质疏松最常见的中医辨证类型。该病的病位在骨，根源在肾，肾主骨生髓，肾精亏虚会使骨髓生长无源，骨失去滋养，继而出现骨痿、骨枯、骨痹［8-11］。《素问·生气通天论篇》中记载：“肾阳为诸阳之本”“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，阳气者，精则养神，柔则养筋”，可见肾虚可引起骨的虚弱；《医林改错》中记载，“元气者肾气也”“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，可见肾虚可引起血瘀，血瘀又能进一步影响骨髓滋养并加重骨痿、骨枯、骨痹［12-14］。

根据肾虚血瘀型骨质疏松的中医特点，益气温阳活血方能够起到补肾益气、温阳健骨、活血化瘀的作用。方中补骨脂、淫羊藿、桑寄生补肾助阳、强筋健骨；当归、牛膝益气活血；黄芪升阳补气、滋养五脏六腑，增加精血，共奏益气温阳活血功效，有助于增益骨髓，强健骨骼。本研究中益气温阳活血方能够针对肾虚血瘀证发挥益气温阳活血功效，在钙尔奇、阿法骨化醇的基础上加用益气温阳活血方后观察组患者BMD高于对照组，表明在常规西药治疗的基础上加用益气温阳活血方能增加肾虚血瘀型骨质疏松患者的骨密度。

骨质疏松的发生与骨形成减弱、骨吸收增强有关。PINP是I型胶原合成过程中的副产物，反应骨形成过程中的胶原合成能力；β-CTX是I型胶原水解过程中的副产物，反应骨吸收过程中的胶原水解程度［15-16］。在肾虚血瘀型骨质疏松的发生过程中，肾精亏虚，瘀血阻滞会使骨髓生长无源，骨失去滋养，在现代生物学上表现为骨形成减弱、骨吸收增强，患者血清中PINP减少、β-CTX增加［17］。本研究中观察组患者血清PINP含量高于对照组、β-CTX含量低于对照组，表明在常规西药治疗的基础上加用益气温阳活血方能够增强骨形成，抑制骨吸收，与其能增加骨密度相吻合。

在骨形成和骨吸收的调控中，PI3K/AKT信号通路起到了至关重要的作用。现代医学研究表明［18-21］，益气温阳活血方中补骨脂、淫羊藿、黄芪等多味药物能够激活PI3K/AKT通路并刺激成骨细胞增殖和分化，进而增强骨形成、抑制骨吸收。另有动物实验表明［22-23］，益气温阳活血方能激活糖尿病肾病大鼠及心肌缺血再灌注大鼠PI3K/Akt信号通路。本研究中观察组患者外周血p-PI3K、p-AKT的表达均高于治疗前及治疗后对照组，但对照组治疗前后p-PI3K、p-AKT表达未发生明显变化，表明常规西医治疗对PI3K/AKT通路无明显激活作用，加用益气温阳活血方后PI3K/AKT通路被激活，提示激活PI3K/AKT通路是益气温阳活血方治疗肾虚血瘀型骨质疏松可能的分子机制。

综上所述，益气温阳活血方联合钙尔奇、阿法骨化醇能够增加老年肾虚血瘀型骨质疏松患者骨密度，改善骨代谢，其机制可能与激活PI3K/AKT通路有关，具有积极的临床治疗价值，值得临床进一步使用和推广。