马 东，陈祁青，黄军凯，杨云云，赵继荣，李中锋，陈 文，马冰清

1 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2 甘肃省中医院

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常见病，指因腰椎退行性病变，椎间盘正常结构遭到破坏，髓核突出压迫脊髓与神经根导致以腰痛及下肢麻木为主要症状表现的腰部综合征［1-2］。其发病部位多以L4～5，L5～S1为主，约占全部发病部位的95%，成年人发病率约为2%～3%［3-4］。随着智能化办公的发展，青壮年长时间久坐的办公方式致使LDH发病率逐年增高，这严重影响了发病者的生活质量，增加了家庭及社会的经济负担［5］。目前临床对LDH的治疗方式主要为保守治疗与手术治疗，其中78%～90%的患者可通过保守治疗有效缓解症状［6］。虽然氨糖美辛片、双氯芬酸钠缓释片等传统非甾体抗炎镇痛药物以及甲钴胺、维生素B12等营养神经类及糖皮质激素类药物目前已在临床广泛使用，但因不良反应多且复发率高而导致依存性较差［7-8］。

LDH在中医学中属“腰痛”“痹证”“痿证”等范畴，其病机总属“风寒外袭，痰瘀痹阻，不通则痛；气血不足，肝肾亏虚，不荣则痛”［9］。而下肢麻木为LDH的主要症状，中医认为“麻木之内因荣卫之行涩，经络凝滞所致”，即经络闭阻、气血不通，不能荣养肢体，故出现肢体麻木。所以治疗遵循经络以通为用的原则［10］，选方以益气通络、活血化瘀为主。黄芪桂枝五物汤和补阳还五汤是中医治疗肢体麻木的经典方剂且疗效突出［11-12］。本研究通过临床随机对照研究，客观评价单独应用和联合应用黄芪桂枝五物汤和补阳还五汤治疗LDH下肢麻木的临床疗效，为临床合理选用、优化组方、提高疗效、开发新药提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究将甘肃省中医院脊柱骨二科门诊或住院的LDH患者100例按就诊顺序编号，按照随机数字表法随机分为4组各25例，4组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 诊断标准参照《腰椎间盘突出症》（第3版）LDH的诊断标准。1）腰痛及下肢痛，下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛；2）符合神经分布区域表现出的感觉异常、肌力减弱、肌肉萎缩和反射改变4种神经障碍体征中的2种征象；3）神经根张力试验、直腿抬高试验或股神经牵拉试验为阳性；4）影像学检查包括X线片、CT、MRI等检查符合腰椎间盘突出征象。

1.3 纳入标准1）符合上述诊断标准；2）伴有下肢感觉麻木；3）年龄20～60岁。

1.4 排除标准1）有明显马尾神经受压症状，有明确近期手术指征；2）存在其他相关骨关节疾病，包括腰椎不稳、腰椎管狭窄、腰椎结核、脊髓肿瘤等或风湿性、类风湿性关节炎者；3）合并造血系统、心血管系统、内分泌系统等严重原发性疾病及肿瘤与精神病患者；4）妊娠期、哺乳期妇女；5）阴虚阳亢证（心烦失眠，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数）或阴虚血热证（咽干口燥，或有颧红，潮热，或见手心灼热，舌质红少津，苔少或无苔，脉细数）者。

1.5 剔除、脱落标准1）自愿退出试验者；2）因各种原因未能完成试验者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 基础治疗：给予牵引、射频电疗2周。牵引治疗：用骨盆牵引带固定腰部，两侧牵引力之和一般控制在本人体质量的30%～50%之间，每日牵引1次，每次30 min；射频电疗：每日2次，每次20 min，刺激强度以患者最大耐受为准，电极片置于腰部及麻木下肢。口服甲钴胺片（北京星昊医药股份有限公司；国药准字H20060865；规格：0.5 mg/片）每日3次，每次0.5 mg，共服用2周。

1.6.2 黄芪组 基础治疗同对照组；中药治疗以黄芪桂枝五物汤为基本处方，药物组成：黄芪45 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣10 g。水煎分2次温服，每日1剂，共服用2周。

1.6.3 补阳组 基础治疗同对照组；中药治疗以补阳还五汤为基本处方，药物组成：生黄芪60 g，当归10 g，赤芍6 g，地龙10 g，川芎6 g，红花6 g，桃仁6 g。水煎分2次温服，每日1剂，共服用2周。

1.6.4 联合组 基础治疗同对照组；中药治疗以上述两方合方为基本处方，药物组成：生黄芪60 g，当归10 g，赤芍6 g，地龙10 g，川芎6 g，红花6 g，桃仁6 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣10 g。水煎分2次温服，每日1剂，共服用2周。

中药饮片均由甘肃省中医院中药房提供。

1.7 观察指标

1.7.1 麻木VAS评分 分别在治疗前、治疗1周、治疗2周及治疗后4周采用麻木视觉模拟标尺法（visual analogue scales，VAS）记录患者麻木程度，由患者按标尺及标尺下的评分标准，说出目前麻木程度，医生记录患者麻木程度数值。

1.7.2 针刺与棉签试验 分别在治疗前、治疗1周、治疗2周及治疗后4周应用水平法定量感觉检查法（QST）进行40 g压力针刺感觉检查（针刺试验）：用40 g压力针刺患者感觉麻痹的皮肤，分为疼痛、减弱、不疼痛，分别判为2分、1分、0分。棉签试验：应用10 g压力棉签划患者感觉麻痹的皮肤，观察能否感觉到丝线划过，共10次。感觉到7～10次为正常，1～6次为减弱，0次为消失，分别判为2分、1分、0分。

1.7.3 疗效标准 根据改良的Macnab疗效评定标准。优：麻木症状完全消失，积分值下降90%；良：偶有麻木，积分值下降70%～89%；可：时有麻木，积分值下降30%～69%；差：治疗前后无变化，甚至加重，积分值＜30%。

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以±s表示，采用重复测量方差分析；计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 针刺试验与治疗前比较，治疗后4组患者针刺试验评分在治疗1周、2周及治疗后4周时均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，在治疗1周、2周、治疗后4周时，联合组针刺试验评分均高于黄芪组、补阳组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 4组患者治疗前后压力针刺试验评分比较（±s） 分

表2 4组患者治疗前后压力针刺试验评分比较（±s） 分

注：▲表示治疗前组内比较，P＜0.05；*表示治疗1周时组内比较，P＜0.05；◆表示与同一时间点黄芪组、补阳组、对照组比较，P＜0.05

组别黄芪组补阳组联合组对照组例数25 25 25 25治疗前0.80±0.40 0.84±0.37 0.84±0.37 0.80±0.40治疗1周0.88±0.43 0.88±0.43 1.04±0.61 0.84±0.37治疗2周1.44±0.50▲*1.48±0.51▲*1.80±0.40▲*◆1.32±0.55▲*治疗后4周1.48±0.51▲*1.48±0.51▲*1.84±0.37▲*◆1.44±0.50▲*

2.2 棉签实验在治疗2周、治疗后4周时，4组患者的棉签试验评分均较治疗前、治疗1周时提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，在治疗2周、治疗后4周时，联合组压力棉签试验评分均高于黄芪组、补阳组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 4组患者治疗前后棉签试验评分比较（（±s）） 分

表3 4组患者治疗前后棉签试验评分比较（（±s）） 分

注：▲表示治疗前组内比较，P＜0.05；*表示治疗1周时组内比较，P＜0.05；◆表示与同一时间点黄芪组、补阳组、对照组比较，P＜0.05

组别黄芪组补阳组联合组对照组例数/例25 25 25 25治疗前0.88±0.33 0.88±0.33 0.92±0.27 0.84±0.37治疗1周0.92±0.40 0.96±0.35 1.24±0.43 0.84±0.37治疗2周1.48±0.50▲*1.52±0.50▲*1.84±0.37▲*◆1.36±0.56▲*治疗后4周1.44±0.50▲*1.52±0.50▲*1.88±0.33▲*◆1.48±0.56▲*

2.3 VAS评分4组患者的VAS评分在治疗1周、2周、治疗后4周时均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时各时间点VAS评分均较前一时间点降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，在治疗1周、2周、治疗后4周时，联合组VAS评分均低于黄芪组、补阳组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 4组患者治疗前后麻木VAS评分比较（±s） 分

表4 4组患者治疗前后麻木VAS评分比较（±s） 分

注：▲表示治疗前组内比较，P＜0.05；*表示与前一时间点组内比较，P＜0.05；◆表示与同一时间点黄芪组、补阳组、对照组比较，P＜0.05

组别黄芪组补阳组联合组对照组例数25 25 25 25治疗前5.96±0.73 5.84±0.75 5.84±0.74 5.96±0.73治疗1周5.36±0.95▲*5.32±0.94▲*4.56±1.32▲*◆5.40±0.94▲*治疗2周3.80±1.29▲*3.64±1.25▲*2.80±1.29▲*◆3.80±1.32▲*治疗后4周2.52±1.73▲*2.76±1.80▲*1.48±1.78▲*◆2.68±1.90▲*

2.4 改良Macnab疗效4组患者治疗后改良Macnab疗效经非参数检验分析，黄芪组、补阳组、联合组、对照组的有效率分别是84.0%、84.0%、88.0%和80.0%，差异有统计学意义（P=0.021），联合组疗效优于黄芪组、补阳组和对照组。见表5。

表5 4组患者改良Macnab疗效比较

3 讨论

中医认为［13］人体素虚，寒、湿之邪乘虚入里，经络闭阻，致使气血运行不畅为LDH主要病机。而下肢麻木为LDH的主要临床症状，严重影响患者日常生活。西医保守治疗多以非甾体抗炎药、激素类及营养神经类药物为主，可出现消化道等不良反应，因而需要找寻一种更加安全有效的保守治疗方案［14］。

黄芪桂枝五物汤源自《金匮要略》，具有益气温经、和血通痹的功效。方中黄芪为君药补益振奋阳气；桂枝为臣温经通络、助黄芪达表而行气血；芍药养血和营行佐助之功；姜枣调和营卫、祛散风邪为使药。研究表明［15］，黄芪桂枝五物汤等益气活血类方剂能够有效缓解LDH患者腰部疼痛及下肢麻木等不适症状，降低其复发可能性。补阳还五汤方中重用黄芪为君药补益元气，意在气旺则血行，瘀去则络通；当归尾通络而不伤血，为臣药；赤芍、川芎、桃仁与红花协同当归尾活血化瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身以行药力，为佐药。熊龙等［16］研究发现，补阳还五汤能有效改善LDH术后患者的VAS及ODI评分指标，缓解LDH术后残留疼痛、麻木等不适症状，促进康复。两方相合，共奏益气温经、和血通络之功，可标本兼顾。

通过对黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤治疗LDH的疗效进行对比分析可知：与治疗前相比较，4组患者压力针刺试验中感知疼痛人数呈上升趋势，从治疗2周开始，4组患者压力针刺试验评分均较治疗前、治疗1周时提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），疗效一直维持到治疗后4周；治疗2周、治疗后4周时，联合组压力针刺试验评分高于黄芪组、补阳组及对照组（P＜0.05）。在棉签试验中，与治疗前相比较，4组患者麻痹区域皮肤的感觉能力提高，4组患者从治疗2周开始，棉签试验评分均较治疗前、治疗1周提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），疗效一直维持到治疗后4周；治疗2周、治疗后4周时，联合组棉签试验评分高于黄芪组、补阳组及对照组（P＜0.05）。从治疗1周时开始，各组患者麻木VAS评分在各时间点均呈下降趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中联合组评分下降幅度最大，且与黄芪组、补阳组及对照组治疗后4周相比有差异统计学意义（P＜0.05）。4组药物均能够有效缓解LDH患者麻木症状，其中联合组与其余3组治疗后4周结果比较差异有统计学意义（P＜0.05），且联合组有效率高于黄芪组、补阳组和对照组。上述结果表明，黄芪桂枝五物汤和补阳还五汤单独治疗腰椎间盘突出症下肢麻木均有效，两方疗效相当。而两方联用的疗效优于两方单独应用。

LDH患者可能会出现运动和各种感觉障碍，其中以疼痛和麻木最为常见，且其症状与神经炎性化学性刺激、神经机械压迫、神经根黏连及自身免疫反应等多种机制综合效应息息相关［17-18］。相关研究发现LDH患者的神经根受到压迫刺激时会大量产生白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)与肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)等促炎因子，这些促炎因子引起的炎症刺激能促使纤维环发生破裂，从而改变人体生物力学状态，引起疼痛、麻木等症状［19］。周雯等［20］研究发现黄芪桂枝五物汤可有效降低糖尿病周围神经病变大鼠血清IL-1β、TNF-α表达，减轻周围神经组织的炎症损伤，从而缓解大鼠下肢疼痛、麻木等感觉症状。赵萃等［21］研究发现，补阳还五汤能够抑制IL-1β、TNF-α等炎症因子和PGE2等致痛介质表达，降低FBSS发生率及下肢麻木评分，促进LDH患者术后康复。可以看出，黄芪桂枝五物汤与补阳还五汤治疗LDH是基于其中药成分对IL-1β、TNF-α等炎症因子表达的抑制，从而有效缓解患者的疼痛及麻木症状。

综上所述，使用黄芪桂枝五物汤联合补阳还五汤可缓解LDH患者疼痛及麻木等症状，改善患者腰部功能障碍，下一步拟扩大样本量进行进一步研究。