殷晓敏 李丽娟 陆黎丽 朱海惠

1张家港市中医医院神经内科 215600；2张家港市中医医院护理部 215600；3张家港市中医医院急诊科 215600

通信作者：李丽娟，Email：2435073552@qq.com

危重患者指病情变化快，严重且复杂，随时可能发生生命危险的患者，通常伴有多脏器功能不全，需要进行严密的病情观察和全面的治疗监护〔1〕。由于笔者所在医院急诊科未设置重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)，故危重患者经抢救病情稳定后将转到专科病房或ICU，转运时需传递大量的信息，如病情、治疗、护理、下一步措施等，转运和交接过程中容易出现信息遗漏错误、交代不清等情况〔2〕。不良的临床交接是造成患者伤害的一个重要因素，严重的医疗差错中近80%是由患者交接过程中的失误所造成〔3-4〕，为了减少患者交接中缺陷的发生，医疗和护理专家们进行了广泛的研究，I-PASS病情汇报模式是由波士顿儿童医院设计的病情汇报模式〔5〕，它由病情严重程度(Illness severity，I)、患者简要情况(Patient summary，P)、需采取的行动清单(Action list，A)、状态情况与应急计划(Situation awareness and contingency planning，S)、信息接受者的复述(Synthesis by receiver，S)5个部分组成，国内外研究中显示提高患者交接质量，能预防不良事件和减少医疗差错〔6〕。笔者所在医院急诊科为进一步提高危重患者入院交接质量，使交接程序更规范和标准，避免工作疏漏，预防不良事件的发生，尝试在I-PASS病情汇报模式的基础上，采用医护联合交接的方式应用在急诊危重患者入院交接中，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择张家港市中医医院急诊科和ICU、心血管内科、骨科、脑外科、卒中中心、呼吸科等病房的护士和医生。纳入标准：工作时间1年以上，取得护士执业证书或医师执业证书，在本专科工作时间满6个月，知情同意参加本研究并签字。排除标准：因怀孕、哺乳等情况无法全程参与研究者；住院医师规范化培训学员；同时为避免不同的学习方式和工作环境对研究结果的影响，排除在研究过程中参加国家和江苏省专科护士培训、苏州市“全国导师制”培训、全国专科排名前十的专科进修等连续3个月以上的高层次培训和进修者。研究初期共有急诊科护士23名、医生14名；病房(含ICU)护士171名、医生110名，研究过程中因产假、辞职、科室调动、参加高层次培训和进修等原因剔除研究的急诊科护士2名、医生1名；病房护士9名、医生11名；最终纳入研究的共有急诊科护士21名、医生13名；病房护士162名、医生99名，医护基本资料见表1。危重患者是指按《急诊预检分诊专家共识》中急诊预检分诊分级标准(2018年版)级别分类中的Ⅰ级和Ⅱ级患者〔7〕，其中Ⅰ级是指正在或即将发生生命威胁或病情恶化，需要立即进行干预的急危患者，Ⅱ级是指病情危重或恶化迅速，如不即刻进行治疗则会危及生命或造成严重的器官功能衰竭，或者短时间内进行治疗可以对预后产生重大影响的急危重患者。将2018年7月至2019年6月进行的142例危重患者交接作为A组；将2019年7月至2020年6月期间进行的169例危重患者交接作为B组，疾病分类主要为心力衰竭、呼吸衰竭、急性心肌梗塞、严重创伤、急性脑卒中、癫痫持续状态、严重消化道出血等。两组患者的性别、年龄、病种构成等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案获得医院伦理委员会批准,批准号：(2019)伦审第(089)号。

表1 医生和护士基本资料(n)

1.2 方法

1.2.1 交接方法 A组交接形式为医生、护士各自交接，医生普遍采用口头交接形式，护士使用原先的急诊入院患者交接记录单，交接内容包括患者生命体征、神志瞳孔、阳性体征、用药情况、皮肤、导管等，交接后双方签字。

B组采用I-PASS医护联合交接模式，具体实施方法如下：①制定I-PASS医护联合交接模板。选取1名急诊科主任、1名ICU医疗科秘书、2名病区医疗科秘书、2名急诊科护士长、4名病区护士长组成核心研究团队。通过查阅文献及咨询专家，结合急诊科危重患者诊疗护理的特点，如高危风险预警、呼吸治疗模式、管路维护、气道管理等，制订出符合急诊危重患者交接需求的I-PASS医护联合交接模板。②对医护进行相关知识培训。由核心研究团队中的急诊科主任、护士长和病区医疗科秘书、护士长共7人组成培训小组，急诊科护士长任组长，由培训小组成员对纳入研究的科室主任、医疗组长、护士长、护理责任组长进行培训，再由科主任和医疗组长培训科内医生，护士长和护理责任组长培训科内护士，各科室主任和护士长负责对本科室培训工作的监督和考核，做好培训的质控和指导，确保对所有成员做到培训全覆盖。培训内容包括I-PASS的定义、理论依据、具体内容、工作标准、质量评分、患者交接的流程和注意事项、交接表单的填写和保存等，培训方法包括理论授课、案例分析、模拟训练和现场演练等，全面培训结束后由核心研究团队成员对各科室进行现场交接的模拟考核，直至所有医生护士们均能认识到采用I-PASS医护联合交接模式对患者安全的重要性，能正确理解和掌握I-PASS医护联合交接的运用方法。③应用I-PASS医护联合模式进行急诊危重患者入院交接。I-PASS医护联合交接的核心分为3个板块，“I”板块由医生之间进行交接，主要交接的是患者疾病的严重程度，在第一时间就给予接班医生思想上的警示。PASS分为医疗板块和护理板块，医生之间完成 “I”板块交接后，由医疗和护理共同进行PASS板块的交接，交接顺序按照P-A-S-S 4个步骤，每个步骤先由医生进行交接，再由护士进行交接或补充。如 “P”步骤，医生间交接患者的现病史、既往史、过敏史、家族史、治疗和检查情况等，交接完成后护士间交接患者的呼吸模式、疼痛评分、心电监护、导管维护、皮肤保护等。如“A”步骤，医生间交接患者下一步需采取的治疗，如药物的使用、定时复查某些检查、观察重点等，护士间交接下一步需实施的护理措施，如密切观察引流液、及时翻身拍背、做好特殊用药的观察和护理等。如第一个“S”步骤中，医生间交接患者现阶段状态情况，一旦出现紧急状态时的应急处理计划和措施，护士间交接病情观察的重点，备好病情变化时所需药品器材，提前做好应急准备。第二个“S”步骤中，接班医护梳理复述交接重点和措施。在交接过程中，双方可互相补充和完善。交接完成后双方医生护士在交接表单上签字。

1.2.2 评价方法 ①病情交接缺陷发生率。制订“急诊危重患者入院交接标准”，内容包括患者身份信息确认、现病史和既往史、病情严重程度、阳性检查结果、管道和皮肤管理、输液和用药、饮食与排泄、监护与报警设置、高危风险预警、下一步需采取的措施或应急计划10个方面。由患者入住病区(ICU)护士长或责任组长按照标准逐条勾选，白天的交接质量评估当班完成，中夜班的交接质量评估第2天早上交班过后完成，各项目交接缺陷发生率(%)=各项目缺陷次数/交接次数×100%。A组共评估142例次，B组共评估169例次。②交班护士的评判性思维能力。采用彭美慈等〔8〕修订的中文版批判性思维态度倾向性测量表，包括求知欲、自信心、分析能力、认知成熟度、寻找真相、开放思想、系统化能力7个维度，共70个项目，其中正性项目30个、负性项目40个。每个项目的回答从“非常赞同”到“非常不赞同”6个等级，正性项目赋值为6～1分，负性项目赋值相反，总分为70～420分。得分在210分以下提示评判性思维能力为负性，210～280分提示评判性思维能力为中等，280分以上提示评判性思维能力为正性，350分以上提示具有很强的正性评判性思维能力。该问卷的信度为0.90，效度为0.89。由急诊科护士长和责任组长执行，分别在2019年6月和2020年6月对急诊科参与研究的护士进行调查。③接班护士对患者病情知晓情况。培训小组成员结合医院护理部的《责任护士病情掌握“十知道”评分表》，制订《责任护士对急诊危重患者入院交接病情掌握情况评估标准》，内容包括患者的基本信息、主要病史、辅助检查阳性结果、治疗方案、护理问题和措施、静脉通路及各类管道、潜在风险及防范措施、饮食与二便、卧位与活动、社会心理状态10个条目。按照Likert 4分制计分法，以不掌握、基本掌握、大部分掌握、完全掌握依次计1～4分，总分10～40分，得分越高，提示接班护士对患者病情掌握得越好，评估时对照病历资料进行打分。评估由病区(ICU)护士长或责任组长执行，如果患者白天入院，则在当天完成病情知晓情况的评估，如果患者在夜间入院，则在接班护士值休后上班的第一天完成病情知晓情况的评估。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 AB两组病情交接缺陷发生率比较

B组在患者身份确认、阳性检查结果、管道和皮肤管理等方面的交接缺陷发生率明显低于A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 AB两组病情交接缺陷发生率比较〔n(%)〕

2.2 AB两组交班护士的评判性思维能力测评得分比较

除开放思想和系统化能力外，B组在评判性思维能力测评量表中求知欲、自信心、分析能力等5个维度得分高于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 AB两组交班护士的评判性思维能力测评得分比较 (分，

2.3 AB两组接班护士对患者病情知晓调查得分比较

B组接班护士对患者基本信息、阳性检查结果、治疗方案等病情知晓调查得分各项指标均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 AB两组接班护士对患者病情知晓调查得分比较 (分，

3 讨论

3.1 I-PASS医护联合交接模式可有效减少急诊危重患者入院交接问题的发生率

患者交接问题作为患者安全焦点问题之一受到世界卫生组织的关注〔9〕，中国医院协会在2019年也再次将“加强医务人员有效沟通”作为“患者十大安全目标”之一，倡议建立医务人员间的有效沟通机制，规范信息交接流程。传统的交接方式容易遗漏信息或交接重点不突出，如高危风险预警以及下阶段要采取的措施等，且接班者缺乏复述环节，导致交接质量不高。近年来许多交接班流程和技巧在国际推行，如标准化沟通模式(situation background assessment recommendation,SBAR)等，但这些模式内容略显不足，在交接信息广泛、背景复杂的患者时往往不能满足需求〔10-11〕。I-PASS病情汇报模式可以使交接流程标准化，减少交接问题的发生率，我院拟定的I-PASS医护联合交接模板可使繁杂的交接内容简单明了，医护人员对患者病情掌握更全面，并对病情现状进行综合评价，还可以提示下一步的观察要点有哪些，护理重点是什么。本研究可见，实施I-PASS医护联合交接模式前，在142次危重患者入院交接的1 420个交接内容中，发生缺陷294次；实施该模式后，在169次危重患者入院交接的1 690个交接内容中，发生缺陷128次，两组缺陷发生率差异有统计学意义。

3.2 I-PASS医护联合交接模式可提高护士的评判性思维能力

评判性思维是一种概念性强的抽象性思维技巧〔12〕，包括态度倾向性和认知技能两部分，要求个体全面能动地分析事物，以正确理解事物并做出合理决定，是临床发现问题和分析问题的思维基础〔13〕。目前国内外报道，临床中多采用以问题为导向的学习(problem based learning，PBL)、护理查房、病例讨论、情境模拟等形式来提高护士的临床思维能力〔14〕，但这些形式仅仅作为教学活动，无法贯穿在日常工作中，我院在急诊危重患者入院交接时采用I-PASS医护联合交接模式，要求急诊科护士在交接时填写交接模板中各项目的护理评估内容和建议采取的措施，这就要求护士在交接前充分地评估病情，系统地整理资料，并计划下一步应对措施，有助于培养护士分析归纳问题的习惯，提高评判性思维能力。研究显示，实施I-PASS医护联合交接模式后，急诊科交班护士在求知欲、自信心、分析能力、认知成熟度、寻找真相五个维度的得分以及测评总分提高较多，测评得分比较有统计学意义，而在开放思想和系统化能力两个维度改善并不明显，测评得分比较无统计学意义。

3.3 I-PASS医护联合交接模式可提高接班护士对患者病情的掌握

有研究显示采用清单式管理，可明显提高交接班质量〔15〕，但清单式管理太过机械化，交接班人员无须认真评估作出判断，对培养护士的思维作用不大。I-PASS病情汇报模式是一种结构化工具。吴前胜等〔16〕研究显示，使用结构化工具可使护士评估内容更全面、分析思路条理化、管理更加科学性。该院采用I-PASS医护联合交接后，需要接班护士在接班过程中随着交班护士系统化的交接而对患者进行系统化的评估，从而学会准确抓住重点，提高接班护士对问题的发现和甄别能力，同时在对信息的复述过程中，进一步强化了对患者整体情况的梳理，从而更好地掌握患者病情。研究结果显示，实施I-PASS医护联合交接模式后，病房接班护士对患者10个方面的病情掌握程度更好，各项目内容和总分的调查得分比较均有统计学意义。

综上所述，在急诊危重症患者入院交接中采用I-PASS医护联合交接的模式，可提高交接质量，减少不良事件的发生，同时能提升护理人员的能力，改善医护之间的关系。但由于I-PASS医护联合交接时内容全面，费时较长，部分医护人员依从性不够，如何在保证I-PASS医护联合交接优点的基础上，减少交接时间，提高交接双方的依从性仍需进一步研究探讨。

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