赵志斌 颜宏利 袁雪菲△

(1.中国人民解放军海军军医大学中医系针灸推拿学教研室，上海 200433；2.中国人民解放军海军军医大学第一附属医院生殖医学中心，上海 200433)

国外一项涉及5500例因输卵管因素行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryotransfer，IVF-ET)的Meta分析报道，输卵管积水患者在妊娠率、分娩率及流产率方面均较非输卵管积水患者有显著劣势[1]。同时，输卵管积水也是导致IVF-ET辅助妊娠患者种植和妊娠失败的重要因素之一[2]。目前，现代医学在行IVF-ET前对输卵管积水患者采取的普遍预处理方式为手术结扎、栓塞疗法及阴道超声下输卵管积水抽吸术等[3]，以上疗法的优点是能一定程度上提高患者妊娠率，缺点是创伤性较大、手术费用高、术后易复发及患者接受度较低等。中医学对输卵管积水及慢性盆腔痛等疾病治疗同样具有显著疗效，且有简、便、廉、验优势[4]。输卵管积水属中医学不孕范畴，其病机多为肝气郁结、脾失健运或湿毒凝聚导致的冲任瘀阻[5]。振腹推拿是指用手指或手掌在体表施以振动的推拿手法，该手法起源于宫廷理筋术传人刘寿山，以松振法为主，要求施术者注意力要高度集中于指掌部，并在施术过程中保持较高的振动频率。此手法能在操作过程中伴随前臂至手掌的高频振动，产生微热效应，具有温中理气、疏肝健脾、镇静安神功效[6-7]。我院以当归芍药散为基础方加减组成院内制剂附件炎1号方，组成制成中药包热敷，有活血化瘀通络、理气除湿散结功效。2017-01-01—2021-01-01，我们应用振腹推拿联合附件炎1号方热敷治疗输卵管积水IVF-ET 141例，并与西医预处理治疗输卵管积水IVF-ET 88例、未予西医预处理的输卵管积水IVF-ET 80例对照，观察对妊娠结局及新生儿结局的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[8]，采用子宫输卵管造影或腹腔镜经阴道彩色B超诊断为一侧或两侧输卵管积水。阴道彩色B超测量输卵管腔前后最大直径，将输卵管积水分为:轻度<1.5 cm，中度1.5～3.5 cm，重度≥3.5 cm。

1.1.2 纳入标准 符合输卵管积水诊断标准；患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 由子宫肌瘤、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等因素引起的不孕患者；心脑血管疾病、精神疾病而不适合手术患者。

1.2 一般资料 全部309例均为中国人民解放军海军军医大学第一附属医院生殖医学中心输卵管积水患者，均使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)降调节长方案促排卵进行新鲜周期移植。治疗组141例，年龄22～45岁，平均(32.46±0.42)岁；不孕病程1～17年，平均(4.84±0.25)年；体质量指数(BMI)17.8～25.8，平均21.55±0.15；基础卵泡刺激素(FSH)(6.26±0.13)U/L。预处理对照组88例，年龄22～45岁，平均(32.80±0.53)岁；不孕病程1～15年，平均(5.18±0.29)年；BMI 18.4～25.4，平均21.77±0.19；基础FSH(6.75±0.16)U/L。未预处理对照组80例，年龄23～43岁，平均(32.95±0.48)岁；不孕病程1～16年，平均(6.46±0.46)年；BMI 17.9～26.3，平均21.85±0.23；基础FSH(7.17±0.36)U/L。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予振腹推拿联合附件炎1号方热敷。①操作者为高年资推拿科医师。操作时以医者内劳宫、中指及手掌根部覆盖于受术者神阙、任脉及关元，示指、环指覆盖于患者足少阴肾经之上，拇指、小指置于足阳明胃经上。操作过程中，操作者的手掌根部、指尖和整个手掌可交替发力，患者以脐为中心受到持续性振动，以局部皮肤微微透红为宜。手法治疗隔日1次，每次20 min，疗程持续1个月。②附件炎1号方贴敷。药物组成：当归20 g，白芍20 g，黄芪15 g，丹参15 g，益母草10 g，王不留行10 g，香附10 g，路路通10 g。将上药倒入布袋内，密封好，放入锅内隔水蒸30 min；将蒸热药包置于小腹热敷。为避免烫伤皮肤，可垫一条毛巾，以腹部感到尽量热且不痛为标准。温度下降时把毛巾抽出，尽量用药包直接接触皮肤，同时还可在药包上加1个80 ℃左右的热水袋，延长热敷时间。每日1次，每次1 h，每包药使用3 d，疗程为1个月。

1.3.2 预处理对照组 予西医预处理治疗。在IVF前，10例患者行腹腔镜下输卵管整形或结扎加粘连松解术，1例患者行腹腔镜下输卵管切除术，77例患者在B超引导下穿刺抽吸输卵管积水。

1.3.3 未预处理对照组 在IVF-ET前未接受任何治疗。

1.4 观察指标及方法 ①比较治疗组治疗前后输卵管积水程度；②比较3组临床助孕数据，包括促性腺激素(Gn)总量、Gn总天数、人绒毛膜促性腺激素(HCG)日子宫内膜厚度、获卵数、成熟卵子(MII)期卵子数、卵裂率、正常受精率、胚胎着床率、临床妊娠率、周期取消移植率；③宫内活胎于1年后随访，比较3组妊娠结局及新生儿结局，包括异位妊娠率、流产率、多胎妊娠率(含双胎)、早产率、胚胎停止发育率、活单胎分娩率。

2 结果

2.1 治疗组治疗前后输卵管积水程度比较 治疗组治疗后输卵管积水程度较治疗前出现不同程度的减轻或消失(P<0.05)。见表1。

表1 治疗组治疗前后输卵管积水程度比较 例(%)

2.2 3组临床助孕数据比较 治疗组HCG日子宫内膜厚度、获卵数、MII期卵子数均高于预处理对照组、未预处理对照组(P<0.05)；3组Gn总量、Gn总天数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗组卵裂率、正常受精率、胚胎着床率、临床妊娠率均高于预处理对照组、未预处理对照组(P<0.05)；治疗组周期取消移植率高于预处理对照组(P<0.05)，低于未预处理对照组(P<0.05)。见表2。

表2 3组临床助孕数据比较

2.3 3组妊娠结局及新生儿结局比较 治疗组异位妊娠率、流产率均低于未预处理对照组(P<0.05)，但与预处理对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组胚胎停止发育率低于预处理对照组、未预处理对照组(P<0.05)。见表3。

表3 3组妊娠结局及新生儿结局比较

3 讨论

输卵管积水是导致女性不孕的常见病因，若干预不及时可导致积水反流至宫腔，引起卵泡发育不良，降低胚芽质量，导致卵巢功能减退，影响胚胎着床。有研究显示,感染是导致输卵管积水的主要原因，可降低胚胎发育潜能，影响子宫内膜容受性[9]。若不积极处理则会增加人工辅助生殖胚胎植入后的流产率，故应引起临床工作者的充分重视。目前，现代医学治疗方案除健康宣教外，主要以传统手术与腹腔镜手术为主。传统手术虽可控制细胞毒性物质，去除病灶，但创伤性较大，易损伤卵巢功能。腹腔镜手术创伤性更小，可在去除病灶基础上减轻对周围脏器损伤，但随着相关研究增多，部分学者发现不同腹腔镜积水处理方式对疗效的影响差异性较大，若术式选择不当则易引发卵巢供血障碍，从而影响受孕结局[10]。

附件炎1号方是中国人民解放军海军军医大学第一附属医院院内制剂，其配方是在妇科经典名方当归芍药散基础上加用理气活血药物，如黄芪、香附、路路通、益母草等组成。中医学认为，输卵管积水病机主要与肝气郁结、脾失运化有关。肝主木，木性条达，肝木抑郁则易克制中焦脾土。脾失健运，气血不足，则血行不畅，导致瘀血内生。脾为太阴湿土，主运化水液，喜燥而恶湿，运化失司则致湿毒凝聚。湿性重浊，与瘀血互结下行至小腹及胞宫，乃致妇人不孕。本方采用健脾理气、活血化瘀的治疗原则，结合热敷的温热之力透入肌肤腠理，行走于经络之间，抵达病灶，从而暖经活络，使停聚于下腹部的湿瘀毒邪之积水得以逐渐消散[11]。方中重用黄芪治脾，《药性歌括四百味》云“黄芪入药，为强壮剂，具有益正气、壮脾胃、排脓止痛、活血医危的功效”。当归、白芍补血行血，缓急止痛；丹参活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈；香附为气中血药，治疗气郁血滞之痛尤效。益母草、王不留行、路路通活血调经，利尿消肿，在疏肝解郁、运化中焦脾土同时引湿下行，消肿去痛。

振腹推拿施治中所产生的热效应也是保证治疗有效性的关键[12]。产生这种热效应的具体机制目前尚不明确。有研究认为，施术者在治疗过程中通过手法振动做功产生动能，并将其传递至局部组织，通过血管扩张产生热能，继而再传导给体表[13]。振动所产生的热传导可影响肌肉肌梭感受器-脊髓-大脑反射通路，从而消除或降低浅表肌肉肌张力[14]，可有效减轻输卵管积水患者疼痛症状。另外，瞬时受体电位(TRP)中的某些亚群，如瞬时受体电位香草酸亚型1(TRPV1)、TRPV3等对温度较为敏感[15]，振腹推拿所产生的温度会促使体内TRPV3拮抗剂的释放，从而减轻患者疼痛[16]。神阙、关元均为治疗妇科疾病要穴。《针灸甲乙经·妇人杂病第十》谓“绝子，灸脐中，令有子”，神阙位于脐中央，是任脉、督脉、手三阴经、足三阴经的交汇穴，为任脉上阴中之阳穴，《遵生八笺》中更是提出了“气气归脐”的说法[17-18]。另外，在《针灸甲乙经》中均有任脉与关元治疗不孕之条目。有研究显示，关元在以调理“肾-天癸-冲任-胞宫轴”为主的输卵管型不孕症治疗中为高频用穴[19]。以上两穴均为腹部腧穴，有研究表明，阳虚型不孕症患者在腹部神阙周围红外热成像热值较非阳虚型不孕症及健康者低[20]，振腹推拿所产生的热能作用于该区域，可温经暖宫，调经助孕[21-23]。同时，手法治疗可调和中焦脾胃，补益虚损，使机体内气血运行通畅有力，起到活血通经止痛作用[24]。

输卵管积水程度对女性生殖功能的影响具有关联性，积水程度越严重，卵巢功能越低。同时年龄、盆腔疾病、手术损伤、药物使用不当等也是导致卵巢储备功能下降，从而影响人工辅助生殖受孕结局的重要因素。临床常用Gn总量、Gn总天数、HCG日子宫内膜厚度、获卵数、MII期卵子数等助孕数据来评估治疗方案的合理性，同时通过观察优质胚胎数、可移植胚胎数、优质胚胎率、受精率、胚胎着床率、临床妊娠率、流产率等评估妊娠结局。

本研究结果显示，治疗组治疗后输卵管积水程度较治疗前出现不同程度的减轻或消失(P<0.05)，说明振腹推拿联合附件炎1号方热敷能改善输卵管积水程度，减轻临床症状。助孕数据方面，治疗组在HCG日内膜厚度、获卵数、MII期卵子数、卵裂率、正常受精率、胚胎着床率、临床妊娠率等方面均高于其他2组(P<0.05)，说明振腹推拿联合附件炎1号方热敷能有效改善人工辅助生殖患者的助孕指标，效果不仅明显优于未接受预处理的患者，与西医预处理方案比较也具有一定优势。妊娠结局及新生儿结局方面，中医药方案的疗效与西医方案接近，能明显降低IVF-ET后异位妊娠率、流产率和胚胎停止发育率，其机制可能与振腹推拿联合附件炎1号方热敷所产生的温热效应可丰富子宫内膜血流动力，改善患者子宫容受性有关。同时也要指出，中医药治疗患者的周期取消率高于西医预处理组(P<0.05)，这可能与推拿治疗过程中振法输出频率不稳定，热效应波动幅度较大，从而影响疗效的稳定性有关。

综上所述，振腹推拿联合附件炎1号方热敷治疗可有效改善输卵管积水不孕症患者的临床症状，同时作为一种在行IVF前的预处理方式能改善患者助孕数据，提高妊娠率，减少妊娠及新生儿不良结局。与现代医学手术方案比较，充分体现了中医药简、便、廉、验优势，减轻了不孕症患者身体和心理上的负担。但中医疗法对输卵管积水患者IVF-ET结局影响是否优于现代医学方式仍缺乏充分的循证依据。从经济成本考虑，中医治疗在输卵管积水患者寻求辅助生殖技术的助孕中具有一定优势，值得临床推广应用。