吴文婷 吴 烈

(中国中医科学院广安门医院眼科，北京 100053)

原发性视网膜色素变性(primary retinitis pigmentosa,PRP)是一组以进行性视网膜色素上皮功能减退或丧失、视锥视杆细胞逐渐退化为病理特征的遗传性视网膜疾病，约占遗传性视网膜疾病的50%[1-2]，该病具有高度基因遗传异质性，其遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传以及性染色体连锁隐性遗传等，属于世界范围内常见的致盲性眼病[3-4]。该病常起于儿童或少年早期，多双眼发病，常以夜盲为首发表现，至青春期时症状加重，表现为双眼视力逐渐下降、视野逐步向心性的缩窄，疾病迁延进展至患者晚年，可合并视神经萎缩，若黄斑中心凹受累，会导致中心视力减退，甚或严重以至失明。文献报道PRP全世界发病率约1/3000[5]。PRP起病隐匿，预后较差，目前并无明确的治疗方案，热门的前沿治疗如基因治疗和视网膜移植皆无明显突破性进展，属于眼科疑难杂症。中医学称PRP为“高风内障”，多因先天不足或后天失养引起，病位在目，但与心、肝、脾、肾相关，且兼有目络瘀滞。文献表明，中医综合疗法可在一定程度上提高患者视力，扩大患者视野[6]。2015年1月至2021年12月，我们在复方樟柳碱注射液、甲钴胺片治疗基础上应用针刺窍明穴配合常规取穴治疗PRP 21例(42眼)，并与复方樟柳碱注射液、甲钴胺片治疗20例(40眼)对照，观察临床疗效及对视野平均光敏感度(MS)和平均缺损(MD)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部41例(82眼)均为我院眼科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组21例(42眼)，男8例，女13例；年龄32～60岁，平均(46.62±10.36)岁；病程1～13年，平均(6.52±3.49)年。对照组20例(40眼)，男9例，女11例；年龄28～64岁，平均(47.29±10.32)岁；病程2～14年，平均(7.14±3.26)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则：第3辑》[3]中PRP的诊断标准，进行性的夜盲，入暮及暗处视物不见，视野检查异常，视野明显缩小，呈环形暗点，慢慢扩大，晚期可呈管状视野，影响黄斑中心凹后，中心视力明显减退，或可失明；眼底可见视网膜血管变细，骨细胞样色素沉着在视网膜血管上，随着病情进展，晚期影响视神经萎缩，可见视乳头苍白或蜡黄色，骨细胞样色素明显增多，扩散至后极部，视网膜薄变，可呈青灰色，透见其下方的脉络膜。视网膜电流图(ERG)提示暗适应检查患眼阈值升高，a波、b波振幅减低，潜伏期延迟，甚至消失呈熄灭型；多伴有家族史，但亦可为散发病例出现。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准，且无合并眼科其他疾病的患者；男女均可，不限年龄及病程；未经治疗或治疗停止1个月以上，不影响统计结果。

1.2.3 排除标准 合并其他眼病(本病并发症不包含在内)或继发性视网膜色素变性；应用可能影响本治疗的其他方法；合并严重心脑血管疾病；肝、肾功能不全患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予复方樟柳碱注射液(华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000495)2 mL，左右颞浅动脉旁皮下注射，每日1次交替进行。21 d为1个疗程，治疗2个疗程，疗程间隔7 d[8-9]。甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107]0.5 mg，每日3次口服，疗程为2个月。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用针刺治疗。主穴：窍明；配穴：睛明、攒竹、丝竹空、太阳、四白、风池、百会；远端穴位：合谷、三阴交、足三里、行间、光明。以上双侧穴均取双侧。患者取坐位，使后脑部位充分暴露，穴位常规消毒。眼周穴位采用0.3 mm×25 mm华佗牌一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，余穴采用0.3 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针。针刺主穴时，以枕骨粗隆上方5 mm处为界，从右侧向左侧进行排针，采取斜刺(与头皮呈15°，进针12.5 mm)、深刺的方式，共排刺6针，然后在距离前排针向上一横示指处再平行斜刺、深刺、等距离排刺6针，以得气为度。针刺睛明时，嘱患者闭目，用左手向外侧轻推眼球并固定，右手持针紧靠眶缘直刺，并缓慢进针约12.5～25 mm，不提插捻转，且起针时注意按压针孔片刻，以防出血。其余各穴行常规针刺，平补平泻，共留针30 min。28 d为1个疗程，治疗2个疗程，疗程间隔2 d。

1.4 观察指标及方法 治疗前后进行视力测量、动态视野检查。视力采用标准对数视力表进行检查，观察指标包括治疗前后的最佳矫正视力。视野采用OCTOPUS900全自动视野计(瑞士海格/HAAG-STREIT公司，国械注进20152161067)检查。视野计程序设定：G2检测程序，视野计背景照明为31.5 asb，视标的暴露时间固定为100 ms，背景灯光为米白色，检查过程中嘱患者盯住十字线视标，余光四周观察光电刺激情况。检测采用中心30°范围，共均匀检测76个刺激位点，视野检查结果的假阳性率和假阴性率(RF值)<15%、固视丢失率<20%被认为具有可信度。以30°视野检查结果的MS、MD值作为观察指标。MS是受检区各检测点光敏感度的算数平均数，直观反映了视网膜的敏感性(单位dB)。MD是受检眼光敏感度与同年龄正常人光敏感度之差，是反映全视网膜光敏感性有无下降及严重性的指标(单位dB)。

1.5 视力疗效标准 显效：视力提高2行及以上(视力低于0.1者，每增加0.02为1行)，视力极低者，由光感提高到指数，或由手动、指数提高到0.02以上；有效：视力提高1行(视力低于0.1者，每增加0.02为1行)，极低视力者，视力由光感提高到手动，或者由手动提高到指数，或由指数提高到0.02；无效：视力无变化或降低[7]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6 视野疗效标准 显效：前后视野平均光敏度增加≥3 dB，平均缺损减少≤3 dB以上；有效：前后视野平均光敏度增加1～3 dB(含1 dB)，平均缺损减少1～3 dB(含1 dB)；无效：视野治疗前后无变化或退步者[7]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组视力疗效比较 治疗组总有效率85.7%(36/42)，对照组总有效率62.5%(25/40)，治疗组视力疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组视力疗效比较 例(%)

2.2 2组视野疗效比较 治疗组总有效率71.4%(30/42)，对照组总有效率47.5%(19/40)，治疗组视野疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组视野疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后30 °视野MS、MD比较 2组治疗后30 °视野MS均较本组治疗前升高(P<0.05)，MD均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后30 °视野MS均高于对照组(P<0.05)，MD低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后30 °视野MS、MD比较

3 讨论

文献表明，PRP的发病机制包括基因缺陷诱导视网膜小胶质细胞的过度激活，进而损伤光感受器，并导致其凋亡[10-12]。此外，研究发现PRP患者血液中红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(HCT)、血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板分布宽度(PDW)等指标均异常，提示PRP发病可能与血液流变学异常、红细胞聚集、血小板活化机制有关[13]。血液黏度升高，血流淤滞，脉络膜、视网膜血供减少，从而缺血缺氧，加重光感受器细胞及视网膜色素上皮细胞凋亡[14]。而光感受器的死亡，使视网膜对于血供营养的需求下降，视网膜血管管径变窄，进一步加重视网膜微循环障碍[15]。且PRP患者随着年龄增长以及病情进展，视网膜血管逐渐变细，亦会导致视网膜微循环障碍，进而形成恶性循环，病情加重。可见改善视网膜微循环以及血液流变学异常也是阻断PRP进展的一个潜在治疗方向。目前本病尚无确切的治疗方法，西医治疗方案包括抗氧化剂、血管扩张剂、基因治疗、干细胞移植、神经保护和药物营养支持等[16]。中医方面，针灸、针药结合也被证实具有一定的临床疗效。国外一项研究表明[17]，PRP患者经电针治疗2周后，其视网膜中央动脉血流量明显增加；治疗1个月后，患者黄斑区血管的循环血流量明显增加，最佳矫正视力提高，视野敏感度改善，这也为应用针灸治疗视网膜色素变性提供了临床依据。本研究采用传统针灸疗法结合药物治疗PRP，结果显示，针药配合治疗后治疗组视力和视野改善总有效率分别为83.3%、71.4%，对照组分别为62.5%、47.5%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且视野检查中MS及MD均有所改善，反映患者视物较前明亮、清晰，且视野增宽，证实针灸对于视网膜色素变性具有一定的临床治疗作用，可提高患者残存视力的同时，挽救患者视野，具有临床实用价值。

PRP是一种慢性、进行性、高遗传异质性的以视网膜慢性退行性改变为特点的临床疑难眼病，古籍名“高风内障”“高风雀目”或“阴风障”等。《审视瑶函》云“每至夜不见物，名曰雀目”。《目经大成·阴风障五十六》载“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，几疑天地黑……此症世呼鸡盲，一名雀目，本经曰阴风障。至晚不见，晓则复明，盖元阳不足之病”。《秘传眼科龙木论》载“见物有别，惟见顶上之物。然后为青盲”。《杂病源流犀烛·目病源流》认为“二十一曰肝虚雀目……此则有初时好眼，患成雀目者，而亦有生成如此，并由父母遗体，日落即不见物，不必治，治亦无效”。可见古人在早期就已对本病的发病因素、症状表现、并发症及预后转归都有了较完善的认识。

PRP典型的初始表现为夜盲，多双眼罹患，随着病情进展，视野缩窄，视力减退，部分视力下降严重的患者最终会完全失明，直接影响患者的生存质量。由于PRP呈慢性进行性发展，因此提高视功能，改善视野，延缓感光细胞的凋亡，挽救残存视力，是临床亟待解决的主要问题。目前，中医学认为PRP的病因病机可概括为先天禀赋不足，或者后天失养，可由饮食不洁，房事过度、劳瞻竭视、七情失调等诱因引发。患者或肝肾亏损，或脾胃受损、中气虚弱，气血不足，病延日久，脉络细涩或闭塞，导致目失所养，目窍闭阻，神光衰微，发为本病[18]。故本病以虚为发病基础，又兼以经脉瘀滞，证属虚实夹杂。PRP的病位在眼，但眼通过各条经络的连接贯通，与脏腑之间保持着一定的联系，经络可将气血源源不断地输送于目，目有所养，才能维持正常的视物功能，一旦经脉失调，气血失和，就会引发眼部病症。故《灵枢·邪气脏腑病形》云“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。本病病位在眼，脏腑涉及心、肝、脾、肾。临床上针灸治疗时，针对PRP发病的病理基础以及其中医病因病机，应以眼周配穴结合远端取穴，治法多以补元气，调气血，平衡阴阳，佐以疏通经络，以期达到开窍明目、活血通络治疗PRP的目的。在药物治疗方面，复方樟柳碱注射液是近年来眼科临床中治疗眼部缺血疾患的常用药物，具有明显的扩血管作用[19]。其主要成分为氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因，其中樟柳碱具有缓解平滑肌痉挛、抗胆碱的作用，普鲁卡因能够抑制交感神经兴奋性，松弛血管平滑肌，二者联合，可以有效提升眼部血流量，改善眼部微循环，提高视力，且还具有一定的修复受损血管的作用[20]。研究表明，针药结合治疗，其改善微循环，调节神经功能的作用要优于单一治疗方案，故临床上可联合应用治疗视网膜色素变性，且目前为止并无明显不良反应报道[21]。

本研究中针灸选取常规穴位时，主要选择眼周局部穴位配远端穴位，如睛明、攒竹、丝竹空、四白、太阳、风池、百会、合谷、三阴交、足三里、光明、行间等。眼周穴位如睛明、攒竹、丝竹空、四白等都属于针灸治疗眼疾的局部常用穴位。睛明穴属足阳明胃经，配足厥阴肝经之行间、足少阳胆经之光明，三穴合用，可主治雀目，尤其睛明穴与行间穴是治疗视网膜色素变性的常用对穴。《针灸聚英·百症赋》云“观其雀目肝气，睛明、行间而细推”。临床治疗视网膜色素变性时，睛明穴可与光明、行间穴配合使用。风池穴归属足少阳胆经，居于项中，为通达脑、目脉络之重要腧穴，是治疗眼疾的要穴之一，可壮阳益气，清头明目，通利官窍；合谷穴为手阳明大肠经原穴，能调节气机升降，宣通血脉，是调理人体气血的重要穴位；足三里归属足阳明胃经，为“全身第一强壮穴”，能调理肠胃，益气理中，提高免疫力；三阴交属足太阴脾经，乃脾、肝、肾三脉之会穴，补阴血，滋肾阴，四穴合用，可达滋补肝肾、补中益气、调气活血、宣通经络之效。

窍明穴是眼科针刺经验实践总结出的特殊穴位，位于大脑枕皮质视中枢所对应的头皮投影区域，其定位在头后枕骨粗隆0.5 cm向上、左、右各2 cm的矩形区域。大脑枕皮质视中枢是负责视觉的主要功能区域，该区域病变直接导致视功能受损。针刺该区域局部穴位，属于针灸中就近取穴范畴(选取病痛的所在部位或邻近部位的腧穴)，可以最有效、最直接刺激枕部视觉中枢及视神经细胞的兴奋性，使视觉阈值降低，提高患者视觉中枢的功能。此外，针刺还可增强眼局部血液循环及组织代谢，改善视神经、视网膜的血流灌注，并促进神经递质和神经营养因子的功能，加强对神经元的保护，从而提高视力[22]。王影等[23]用电针刺前部缺血性视神经病变兔模型的“窍明穴、攒竹、鱼腰”等穴位，与模型组比较，电针稳固了视网膜组织结构，减少节细胞丢失，增加视网膜内层厚度，加速了神经递质传导作用，加强视觉生物电活动，增加了视神经损伤修复的作用。于澎等[24]通过对2例病毒性脑炎皮层盲患儿的治疗，发现以电毫针沿皮刺头穴的双侧足运感区、视区及风池穴，可促进病理性脑电波恢复，提示针刺对大脑皮层功能状态有显著的影响。张玮等[25]按揉睛明穴以及视觉中枢对应区域相关穴位治疗视屏显示终端(VDT)视疲劳，其结果提示刺激该区域可明显改善 VDT 视疲劳症状，有助于将视觉信号沿着神经传送到视觉中枢(枕骨)区域。程美美等[26]通过临床观察发现，在窍明穴联合传统穴位的针刺作用下，急性闭角性青光眼患者的视力提高，眼压降低，视觉电生理P100 波峰潜伏期缩短，视野改善，MS增加，其机制可能与针刺改善血液动力学指标，提高视网膜中央动脉和眼动脉的舒张末期血流速度(EDV)、收缩期峰值血流速度(PSV)，降低阻力指数(RI)，改善微循环有关。

综上所述，针刺窍明穴配合常规取穴治疗PRP安全有效，临床具有一定的推广意义，但因样本量有限，对于窍明穴的确切作用机制还有待进一步研究。