殷韶健 卢伟民 王韶光

(江苏省扬州市中医院骨伤科，江苏 扬州 225000)

腰椎压缩性骨折是老年群体尤其是骨质疏松症患者的常见疾病，椎体成形术具有确切的临床疗效，操作简便，应用广泛[1]。但是，老年患者术后并发症相对较多、康复慢、骨折愈合时间长，影响生活质量。现代医学无特效药物，仅通过增强营养供应来促进疾病恢复。中医学并无骨折和骨质疏松特定名称，统归为骨痹、骨痛范畴。随着年龄增加，肢体和筋骨的气血供养不足，易出现骨断筋伤，血行迟滞，离经之血阻滞经脉，气血不能化生，筋骨进一步失去濡养，功能衰退[2]，临床多以壮骨续筋、活血化瘀为治法[3]。2018年1月至2020年7月，我们在椎体成形术治疗基础上应用壮骨活血方治疗老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折47例，并与椎体成形术治疗46例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》[4]中骨质疏松性腰椎压缩性骨折的诊断标准，须同时符合骨质疏松症和腰椎骨折的诊断要求。中医诊断参照《中医骨伤科学》[5]中骨痹的诊断标准，表现为腰腿、腰脊等作痛，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年；局部关节轻度肿胀，活动时关节常有摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯驼背；X线摄片显示骨质疏松、关节面不规则、关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化、边缘唇样改变、骨赘形成；红细胞沉降率(ESR)、抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF)检查与风湿痹鉴别。

1.1.2 纳入标准 年龄>50岁；经X线摄片证实新鲜骨折，仅有单一节段的腰椎发生压缩性骨折，椎体后壁完整；符合椎体成形术的应用指征，手术顺利完成；患者对手术和研究均知情同意，临床和随访资料完整。

1.1.3 排除标准 陈旧性骨折、合并其他部位骨折；骨肿瘤、严重骨质疏松、多节段腰椎骨折、粉碎性骨折；骨折病情严重，伴失血性休克；严重肝肾功能障碍、凝血功能异常；椎体高度减少>40%，合并脊髓、神经和重要血管损伤。

1.2 一般资料 全部93例均为我院骨伤科老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组47例，男28例，女19例；年龄55～80岁，平均(72.5±7.1)岁；体质量指数(BMI)20.5～26.3，平均23.9±1.8；原发性高血压18例，2型糖尿病5例；第1～2腰椎(L1～2)骨折37例，L3～4骨折10例。对照组46例，男26例，女20例；年龄58～82岁，平均(73.2±7.5)岁；BMI 21.2～25.6，平均23.4±1.2；原发性高血压15例，2型糖尿病7例；L1～2骨折39例，L3～4骨折7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予椎体成形术。完善术前影像学和实验室生化检查，明确骨折部位、波及范围和压缩严重程度，制订手术方案。患者俯卧位，采用局部麻醉，经皮后外侧入路透视下定位伤椎，以椎弓根皮肤为进针点置入穿刺针，确定穿刺针位于伤椎椎弓根内，于椎体前1/3处拔出针芯并插入导针。确保穿刺位置良好后，于椎体前1/3处缓慢向椎体内注入骨水泥(美国史赛克公司)，待骨水泥均匀硬化后退出工作套管。术后第2天开始下地活动，术后平均10 d出院。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用壮骨活血方。药物组成：酒当归15 g，桃仁15 g，牛膝20 g，丹参10 g，苏木15 g，甘草5 g，川芎9 g，赤芍15 g，白芍15 g，麸炒枳壳9 g，红花9 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，每日早、晚饭后30 min服用，连续服用1个月。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组术前、术后1周疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]变化。VAS为0～10分，分值越高表示疼痛越明显。②患者出院后随访12个月，观察手术并发症发生情况。主要包括切口感染、创面血肿、骨水泥渗漏和内固定移位。③2组分别于术前、术后1周抽取患者外周静脉血10 mL于抗凝管中，2000 r/min离心15 min后取上清液，-80 ℃保存集中送检。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清BGP和血小板衍生生长因子(PDGF)水平，试剂盒购自美国Sigma公司，严格按照说明书步骤进行。④患者出院后随访12个月，比较2组患者可完全下地负重时间、影像学证实骨折愈合时间。⑤比较2组术前、随访12个月时骨密度(BMD)、椎体前缘高度变化。采用全身双能X线骨密度仪(法国DMS公司)检测L1～4BMD，腰椎X线正侧位测量椎体前缘高度。

2 结果

2.1 2组术前、术后1周疼痛VAS比较 治疗组47例，术前疼痛VAS平均(3.5±0.6)分，术后1周疼痛VAS(0.6±0.2)分；对照组46例，术前疼痛VAS平均(3.3±0.5)分，术后1周疼痛VAS(1.1±0.3)分。2组术后1周疼痛VAS均较本组术前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.2 2组手术并发症发生率比较 治疗组手术并发症总发生率4.3%(2/47)，对照组手术并发症总发生率17.4%(8/46)，2组手术并发症总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组手术并发症较对照组少。见表1。

表1 2组手术并发症发生率比较 例

2.3 2组术前、术后1周血清BGP、PDGF水平比较 治疗组术后1周血清BGP、PDGF水平均较本组术前升高(P<0.05)，且高于对照组术后1周(P<0.05)。对照组术前与术后1周血清BGP、PDGF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术前、术后1周血清骨钙素、PDGF水平比较

2.4 2组完全下地负重时间、骨折愈合时间比较 治疗组完全下地负重时间、骨折愈合时间均较对照组缩短(P<0.05)。见表3。

表3 2组完全下地负重时间、骨折愈合时间比较

2.5 2组术前、随访12个月时BMD值、椎体前缘高度比较 2组随访12个月时BMD值、椎体前缘高度均较本组术前增加(P<0.05)；治疗组随访12个月时BMD值、椎体前缘高度均大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术前、随访12个月时BMD值、椎体前缘高度比较

3 讨论

老年骨质疏松是腰椎压缩性骨折的重要发病原因，对于严重骨折患者首选手术治疗，如椎体成形术方法成熟，效果明确。老年患者术后并发症相对较多，康复慢，骨折愈合时间长，影响生活质量。现代医学无特效药物，仅通过增强营养供应来促进疾病恢复。

中医学认为，肝肾亏虚、气血不足是椎体压缩性骨折的主要病机，肝藏血，肾藏精，肝肾精血不足则筋骨失养，易致骨断筋伤，加重瘀血。因此，主张在补益肝肾、壮骨续筋的基础上注重活血化瘀。中医中药在椎体压缩性骨折中的应用研究较多，如岳彦强[7]指出，补肾健骨汤联合椎体成形术治疗骨质疏松性腰椎压缩性骨折可促进愈合，减轻疼痛，改善腰椎功能。吴世鹏等[8]总结了中药辅助治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的用药规律发现，以补虚药、活血化瘀药和祛风湿药为主，用药频次最多的是当归、熟地黄、淫羊藿和牛膝。本研究采用壮骨活血方辅助椎体成形术治疗老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折，取得了较好的临床疗效。壮骨活血方中酒当归活血祛瘀，养血和营；红花、桃仁协同发挥活血通经、祛瘀止痛功效；牛膝补益肝肾，强筋健骨；丹参、苏木活血化瘀，消肿止痛；川芎行气活血；赤芍、白芍缓急止痛，养血敛阴；麸炒枳壳理气宽中，行滞消胀；甘草调和诸药。全方共奏壮骨续筋、活血化瘀功效[9-10]。现代药理研究发现，酒当归可促进新生血管形成、改善红细胞变形能力，改善骨折局部微循环和营养状态，有利于骨折修复[11]。丹参可降低血管阻力、改善血流动力学，增加骨折端血流灌注[12]。牛膝可调节免疫、抗衰老、抗炎和镇痛[13]。苏木具有抗氧化、抗炎和镇痛的作用[14]。苏木中主要成分色原烷类化合物可增强成骨细胞活性，促进成骨细胞分化、增殖以及钙沉积，有利于骨的矿化[15]。当归总黄酮和牛膝蜕皮甾酮类成分对增加骨量，维持骨骼的微结构具有明确作用[16]。红花中的红花黄色素可作用于下丘脑-垂体-性腺轴，调节与骨代谢有关的内分泌激素水平，促进骨的生长同时抑制骨的吸收[17]。壮骨活血中药发挥中药多靶点和多途径的特点，发挥镇痛、消肿、促进骨生长的作用[18]。

术后疼痛程度和持续时间是评价手术对患者的创伤程度，以及影响术后康复质量的重要依据。老年患者大多合并骨质疏松，营养代谢较差，导致骨折愈合慢，术后疼痛也更明显，耐受性差，大多需要延长镇痛时间[19]。本研究结果显示，术后疼痛VAS治疗组较对照组下降明显(P<0.05)。手术相关并发症如切口感染、创面血肿、骨水泥渗漏和内固定移位等发生率较高[20]。本研究结果显示，治疗组手术并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

张健等[21]研究表明，壮骨活血方能促进骨质疏松性桡骨远端骨折的快速康复，与调节骨代谢指标骨钙素和PDGF的表达有关。BGP是由成骨细胞分泌的一种非胶原蛋白，主要参与维持骨骼的矿化过程，反映骨转换率，是骨质疏松症的特异性指标[22]。PDGF是血小板α颗粒分泌的一种碱性蛋白质，可促进细胞分裂，利于创面的修复[23]。本研究结果显示，治疗后治疗组血清BGP和PDGF水平均高于对照组(P<0.05)，说明骨钙素和PDGF与骨折后快速愈合具有紧密联系。

BMD值是衡量骨质疏松的定量指标，椎体前缘高度是评价椎体局部的结构稳定性。本研究结果显示，治疗组术后完全下地负重时间和骨折愈合时间较对照组显著缩短，随访12个月治疗组BMD值、椎体前缘高度增加(P<0.05)，提示治疗组康复情况更好，椎体的长期稳定性更好。

综上所述，壮骨活血方辅助椎体成形术治疗老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折能明显减轻术后疼痛，降低并发症，提高血清BGP和PDGF水平，缩短骨折愈合和康复时间，改善BMD和椎体稳定性，有较好的临床应用价值。