万怡婷 宋艳华 陈 静 孔珏莹 谷灿灿 眭 瑾

(上海中医药大学附属市中医医院妇科，上海 200071)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位。慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)是指各种功能性或器质性原因所引起的以盆腔及盆腔相关周围组织疼痛为主要症状，病程达到3～6个月的疾病或综合征[1]。统计结果显示,超过70%的EMs人群伴随有CPP表现[2]。同时，长期持续加重的盆腔疼痛，还将直接影响人体的心理健康，导致焦虑、抑郁等问题的出现，严重影响个人生活质量[3]。前期临床研究发现，胡国华教授创立的痛经宁对于缓解EMs所引起的痛经有明显疗效[4]。2019年6月至2019年12月，我们应用痛经宁汤联合穴位贴敷治疗湿热瘀结型EMs相关性CPP 115例，并与单纯应用痛经宁方治疗62例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《妇产科学》[5]中EMs的诊断标准，并筛选其中临床表现为CPP者。中医诊断参照《实用中医妇科学》[6]中EMs的湿热瘀结型，主症：下腹胀痛或刺痛，痛处固定；腰骶胀痛；带下量多，色黄质稠；次症：神疲乏力，经期腹痛加重，月经量多或伴经期延长，小便黄，大便干燥或溏而不爽；舌脉：舌质红或黯红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准，且辨证为湿热瘀结型；有性生活女性，年龄20～45岁；未接受其他中医治疗；自愿参加本研究，并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 不符合上述纳入标准者；因子宫腺肌症、急慢性盆腔炎、生殖系统肿瘤等其他原因引起的盆腔疼痛；妊娠期、哺乳期及近期计划妊娠者；合并严重循环系统、消化系统、神经系统原发疾病者；近1个月曾采用同类药物治疗。

1.1.4 脱落标准 受试者自行退出；失访；纳入病例治疗期间出现妊娠；依从性不佳；发生严重不良事件或出现并发症不适宜继续参与治疗而未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断。

1.1.5 终止标准 疗效未结束而出现不适宜继续参与治疗的事件；试验期间出现因疼痛加重而引起的危险事件。

1.2 一般资料 全部177例均为我院妇科门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组115例，年龄最大45岁，最小24岁，平均(34.97±6.84)岁；病程最长5年，最短2年，平均(2.5±0.3)年。对照组62例，年龄最大45岁，最小21岁，平均(35.75±8.52)岁；病程最长5.5年，最短2年，平均(2.6±0.4)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予痛经宁方治疗。药物组成：生蒲黄(包煎)18 g，大血藤30 g，制乳香3 g，制没药3 g，三七粉(冲)2 g，威灵仙18 g，柴胡9 g，延胡索9 g，刘寄奴9 g，葫芦巴18 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合穴位贴敷治疗。予痛经宁方打粉备用，每次药粉20～30 g以姜汁调成直径3～4 cm、厚度2～3 mm药饼。贴敷选穴：神阙、归来(双侧)、子宫、关元、肾俞(双侧)、腰阳关。每日1次贴敷，每次2 h。

1.3.3 疗程 2组均于月经结束后治疗14 d，连续治疗3个月经周期。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组疗效；②比较2组治疗前后中医证候评分变化[7]。主症分为无、轻、中、重4个级别，依次分别记为0、2、4、6分；次症分为无、轻、中、重4个级别，依次分别记为0、1、2、3分。③将疼痛分为轻、中、重3个等级，分别统计治疗前后下腹胀痛和腰骶胀痛各等级例数[7]。④参照抑郁自评量表(SDS)[8]、焦虑自评量表(SAS)[8]，对患者治疗前后抑郁及焦虑程度进行评估，分数越高说明抑郁、焦虑程度越重。⑤记录治疗过程中2组患者不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 痊愈：治疗后各症状消失，证候积分减少≥95%；显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分减少≥70%，<95%；有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分减少≥30%，<70%；无效：治疗后各症状无减轻或有加重，中医证候积分减少<30%[7]。

2 结果

2.1 2组病例脱落情况 治疗组115例，无脱落；对照组62例，脱落2例。

2.2 2组临床疗效比较 治疗组愈显率75.6%(87/115)，对照组愈显率53.3%(32/60)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗后下腹胀痛或刺痛、痛处固定，腰骶胀痛，经期腹痛加重，月经量多或伴经期延长评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.4 2组治疗前后下腹部疼痛情况比较 2组治疗后下腹部轻中度疼痛患者比例均较本组治疗前降低，且治疗组降低更明显(P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后下腹部疼痛情况比较 例(%)

2.5 2组治疗前后腰骶部疼痛情况比较 2组治疗后腰骶部轻中度疼痛患者比例均较本组治疗前降低，且治疗组降低更明显(P<0.01)。见表4。

表4 2组治疗前后腰骶部疼痛情况比较 例(%)

2.6 2组治疗前后SDS、SAS评分比较 2组治疗后SDS、SAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)。治疗组治疗后SAS评分低于对照组(P<0.05)；2组治疗后SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后SDS、SAS评分比较 分，

2.7 2组不良反应发生情况比较 治疗组115例，轻度皮肤变态反应2例，第2天自行消退，未影响治疗。对照组60例，未出现明显不良反应。

3 讨论

EMs是育龄妇女常见病，CPP是最常见相关性疼痛之一，严重影响患者的生活质量和心理状态。现代医学研究中EMs相关性CPP引起疼痛的病因尚不明确，近年来的研究发现与免疫炎性反应、神经血管机制、甾体激素、异位内膜的反复的粘连增生有关[9]。针对相关的发病机制，治疗以抗炎、免疫治疗、激素、腹腔镜手术治疗为主[10]。

中医学中并无EMs相关性CPP的记载，但结合EMs和CPP主要临床症状和特征，从病症上可归为痛经、妇人腹痛、不孕等范畴，从病因上则与积聚、血瘀有关。久居湿热之地，易感湿热之邪，多为经期、产后余血未尽，湿热注入下焦，与气血互结，瘀阻冲任而血行不畅，久必生瘀，不通则痛，发为湿热瘀结证。我们认为，本病之所以迁延难愈，除瘀血之外，亦与湿热有关，乃湿热与经血相互搏结，如油入面，瘀滞不畅化为血瘕，故治疗上以活血化瘀、清热利湿为主。痛经宁汤方中生蒲黄活血化瘀，清利湿热，延胡索活血行气止痛，共为君药；乳香、没药活血止痛，三七化瘀消肿定痛，刘寄奴破瘀通经止痛，助生蒲黄活血化瘀之力，柴胡行气调畅气机，共为臣药。葫芦巴温肾化湿消肿，威灵仙性咸软坚，消痰水，通经络，针对EMs所形成增生粘连，可起到消除癥瘕积聚的作用，共为佐药。诸药合用，共奏活血化瘀、清热利湿之效。

前期的临床验证和实验研究结果也表明，痛经宁汤口服能有效降低血小板计数(PLT)、异位内膜细胞间黏附分子(ICAM-1)、基质金属蛋白酶9(MMP-9)、血管内皮生长因子(VEGF)的表达水平，从而减少异位血管的黏附增生，抗血小板聚集，从而延缓EMs的进程[11]。穴位贴敷是将外治药物制成膏剂，直接贴敷在患部，达到消肿、止痛、活血化瘀等治疗作用的一种方法。常用于治疗妇产科痛证。同时考虑到长期反复的疼痛刺激，会增强外周的疼痛信号向中枢的传递，造成疼痛的致敏与泛化，进而导致疼痛症状逐渐加重，直接影响患者的日常生活与工作[12]。故本研究在痛经宁方治疗基础上，针对患者临床出现的痛经，下腹部疼痛、腰骶部疼痛的疼痛部位局部取穴，以穴位贴敷进行治疗，直接针对患者瘀滞疼痛的表现，活血行气止痛。具体选穴选用下腹部的神阙、归来、子宫、关元，腰骶部的肾俞、腰阳关。神阙为任脉气血汇集之处；关元穴主传导任脉水湿，任脉的滞重水湿在此被关不得上行，而腰阳关则主传导督脉水湿，督脉的滞重水湿在此沉降。胃经经水在归来穴气化而上行，而膀胱经经水则自肾俞而下传[13]。这些穴位均为人体气血水湿之气循行的关卡，相互配合起到调畅气血循行、利湿泄浊之效[14]。而子宫为经外奇穴之一，主一切子宫之病，通胞宫，化瘀滞，又可直接起到缓解痛经之效[15]。

本研究通过痛经宁汤口服与穴位贴敷联合疗法与单用痛经宁汤口服治疗EMs相关性CPP患者，观察治疗前后有效率、治疗后中医证候、局部体征及心理状态变化。研究结果显示，单用痛经宁汤口服治疗EMs相关性CPP，在中医证候、局部体征和抑郁焦虑状态方面均有改善(P<0.05)。痛经宁汤口服联合穴位贴敷治疗的愈显率高于对照组(P<0.05)。表明痛经宁汤口服联合穴位贴敷对于EMs相关性CPP有更好的治疗效果。对患者治疗前后心理状态的评估量表结果表示，联合疗法在改善患者抑郁焦虑情绪上优于对照组(P<0.05)。从局部症状对比中发现，联合疗法治疗后，患者在症状和体征改善的同时，下腹部疼痛和腰骶部疼痛情况都得到了明显的缓解(P<0.01)，疗效显著。

综上所述，本研究治疗EMs相关性CPP，除结合其整体情况辨证用药之外，还以穴位贴敷改善疼痛症状，减轻疼痛对患者的日常生活与工作的影响，从而延缓疼痛的致敏与泛化，值得临床推广应用。