牟丽萍

儿童抽动-秽语综合征(TS)是儿童期以运动抽动和发声抽动两大症状为主要临床表现的一种慢性神经精神类疾病，以不自主、反复、突发、快速的多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征[1]。抽动-秽语综合征的发病机制目前尚不明了，可能与基因、免疫、神经递质失衡及环境等多种因素有关[2]，抽动-秽语综合征临床症状复杂多样，部分患儿表现为难治性，严重影响到患儿和家长的生活质量。目前该病的西医治疗多以多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂、心理行为治疗等为主，但这类药物治疗的用药时间长，有嗜睡、胃肠道反应、锥体外系反应等不良作用，家长多对心理行为治疗存在认知误区，导致患儿用药依从性不高，容易反复发作。中医在辨证论治儿童抽动-秽语综合征有其独特且明确的见解，作者在临床工作中尝试用半夏白术天麻汤联合天麻钩藤饮加减治疗46例难治性抽动障碍患儿，取得了很好的疗效，就体会做一总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月—2020年12月来日照市人民医院儿童保健门诊就诊的46例难治性抽动-秽语综合征患儿为研究对象，性别：男34例，女12例；年龄：5～14岁，平均年龄(10.34±2.21)岁；病程：1～12年，平均病程(7.14±3.57)年。

1.2 诊断标准西医诊断符合《儿童抽动障碍中药新药临床试验设计与评价技术指南》[3]：①多种运动抽动和一种或多种发声抽动，两者可不同时发生;②自首次抽动发作已持续1年以上，抽动频率可增可减;③发病年龄<18岁；④症状并非由于物质或躯体情况直接生理效应所致。中医证候符合脾虚肝旺证[4]：抽动日久，发作无常，抽动无力，嘴角抽动，皱眉眨眼，喉中痰声，形体虚胖，食欲不振，性情急躁，舌淡红，苔白腻，脉沉滑或弦细。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①所有病例均符合上述西医诊断标准及中医证候表现；②符合难治性抽动障碍标准[5]；③耶鲁综合抽动严重程度量表得分≥50分；⑤家长知情同意，能够耐受中药汤剂治疗，且能配合该研究。排除标准：①患慢性肝肾疾病、癫痫、手足徐动症、小舞蹈症、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈症、锥体外系疾病、结膜炎、咽喉炎等疾病者；②广泛性发育障碍、精神发育迟缓、儿童精神病、器质性精神障碍者；③依从性差，不配合该研究者；④治疗过程中发生严重不良反应者。

1.4 治疗方法中医药治疗前停用以前治疗所有药物。对所有患儿进行中医辨证论治，中药配方：清半夏9 g，白术12 g，茯苓9 g，化橘红6 g，天麻9 g，钩藤12 g，杜仲9 g，牛膝6 g，栀子9 g，石决明15 g，煅龙骨12 g，地龙6 g，蝉蜕6 g，甘草3 g。脾气急躁易怒者加柴胡、白芍；喉中发声明显者加射干、薄荷、僵蚕；耸鼻明显者加辛夷、藿香、牡丹皮；眨眼、挤眼明显者加菊花、枸杞子；颈肩部动作明显者加葛根、桑枝。每日1剂，水煎服。3个月为一个疗程。

1.5 观察指标采用耶鲁综合抽动严重程度量表( YGTSS )[6]评分进行儿童抽动的严重程度评定。 YGTSS 是在抽动频率、次数、复杂程度、干扰程度和强度这 5 个方面上进行评定计分， 依据儿童运动抽动/或发声抽动严重程度分别计 0、1、2、3、4、5分，计算运动抽动分数和发声抽动分数，两者相加所得总分，反应运动抽动和发声抽动的严重程度。治疗后采用YGTSS来进行疗效判定，以治疗前后量表评分的减分率作为疗效评定标准。YGTSS 减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。减分率≥60%为显效；减分率30%～60%为有效；减分率<30%为无效。临床总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床疗效46例患儿治疗3个月、6个月、9个月后，临床治疗总有效率显著提高(χ2=22.971，P=0.000)。见表1。

表1 46例难治性抽动-秽语综合征患儿治疗后临床疗效情况比较 (例，%)

2.2 YGTSS评分及减分率46例患儿治疗3个月、6个月、9个月后， YGTSS 评分连续降低(F=23.678，P=0.000)；YGTSS减分率持续增高(F=28.514，P=0.000)。见表2。

表2 46例难治性抽动-秽语综合征患儿治疗前后YGTSS评分及减分率比较 (例，

3 讨论

难治性抽动-秽语综合征近年来逐渐为学术界所认同，并被写入《儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)》[5]。此病症状迁延, 治疗困难, 甚至会延续到成年, 对患儿的生活、学习和家庭带来严重的影响，给患儿和家长带来了巨大的生活和精神压力。该病的确切病因及发病机制仍不明确，诸多研究提示该病有一定遗传倾向，可能与多巴胺受体基因有关，多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等中枢神经递质功能失调在此病的发生过程中起到了重要作用[7]。患儿的症状容易受到精神创伤、情绪波动及学业负担过重等社会心理因素影响，目前公认应激因素与此病的发生有明显相关性[8]。近年来学者发现单纯西医治疗效果不甚理想，探索中医药治疗新途径是当前研究的热点。

中医文献虽无该病的记载, 但根据其临床表现,可归于中医学的“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛瘲”“筋惕肉瞤”等范畴。近年来，不少医家充分发挥中医药的特色与优势治疗该病，在临床上取得了很好的疗效。作者师承全国名老中医李安源教授，李教授认为，此病病位在肝，病邪以风、痰、火为主[9]。追问病史，难治性抽动-秽语综合征患儿家庭多有不睦，或父母严厉、要求过高，或父母性急、处理问题简单粗暴，患儿常有肝气郁滞，日久化火，致肝阳上亢，肝风内动。《小儿药证直诀·肝有风甚》[10]云: “凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也”。是故出现挤眉弄眼，皱鼻子等动作。木旺克土，日久伤脾。且因目前生活水平提高，此类患儿又多喜肥甘厚味、易饮食不节，日久伤脾，土虚木乘。而脾为后天之本，主运化，脾失健运则痰湿内生。“百病皆由痰作祟”，痰与风邪相携，风痰上扰，上蒙清窍则挤眉眨眼，横窜经络则肢体抽动，上壅咽喉则清嗓怪叫，甚至秽语[11]。半夏白术天麻汤联合天麻钩藤饮，以天麻、钩藤平肝熄风，清半夏燥湿化痰，共为君药；栀子、黄芩清热泻火，使肝经之热不致偏亢，白术、茯苓健脾燥湿以为臣；地龙熄风通络、引热下行，橘红理气燥湿，使气顺而痰消，煅龙骨、石决明平肝潜阳，蝉蜕凉肝息风，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生补益肝肾；使以甘草调和诸药。诸药合用，培土抑木，使湿去脾旺，痰无以生，木无以乘，肝风自息，则诸症缓解。

本研究结果表明，半夏白术天麻汤联合天麻钩藤饮加减治疗难治性抽动-秽语综合征，治疗3个月、6个月、9个月后临床总有效率显著提高，治疗9个月后临床总有效率达到93.48%；临床效果显著。提示半夏白术天麻汤联合天麻钩藤饮治疗难治性抽动-秽语综合征疗效确定，且无明显不良反应，值得临床推广应用。