张新国 曾艳阳 石娇梅 王 彬 杨俊兴 赵 亮

肱骨外上髁炎是一种慢性劳损性疾病，俗称网球肘，中老年家庭女性人群患病率较高[1]。目前临床治疗方法较多，包括中医中药、物理疗法、小针刀及手术操作治疗等[2]。但获得起效快，疗效长期稳固的治疗方法是目前研究的热点，尤其是针对顽固性的、反复复发的网球肘，更是目前亟需解决的难题。辣椒是中药中较为特殊的一味药材，20世纪80年代上海中医学院即开始了对辣椒中的辣椒素成分进行研究[3]，发现其含有的辣椒素成分具有消炎、止痛、治疗肌肉酸痛的作用。广州中医药大学深圳医院骨伤科广泛使用中成药“辣椒碱乳膏”治疗腰腿疼痛、腱鞘炎、筋膜炎等疗效满意，在对顽固性的肱骨外上髁炎的治疗方案研究中，采用辣椒碱穴位敷贴联合五子散热敷温通经络，诱导药物渗透穴位的方法治疗并进行观察，获得了满意的临床疗效，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2018年3月—2020年6月，收集广州中医药大学深圳医院(福田)骨伤科门诊就诊的37例病史在6个月以上的单侧顽固性网球肘患者，且入组前1周未进行激素、止痛药物治疗，患者年龄31～65岁，其中男性11例，女性26例；左侧13例，右侧24例。所有参加试验病例均向广州中医药大学深圳医院伦理学委员会申报并取得许可，签署知情同意书。

1.2 纳入标准①参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[4]中关于肱骨外上髁炎的诊断标准；②入组前1周内未进行止痛、激素药物治疗，病史在6个月以上；③自愿参加本次临床观察并签署知情同意书。

1.4 排除标准①患侧肢体残疾、患肘局部手术，肢体神经、血管、肌腱等损伤；②体质虚弱或有严重基础类疾病以及肿瘤等疾病；③皮肤病以及皮肤过敏；④入组前1周内服用止痛药或激素类药物治疗的患者；⑤有精神病史；⑥患风湿性骨关节病。

1.5 退出标准①本次临床治疗中出现严重并发症无法继续进行本试验，终止治疗者；②未按计划进行随访，自动脱落者。

1.6 治疗方法所有患者均为同一组医生护士进行治疗操作。操作方法：①根据肱骨外上髁痛点阿是穴定位标记，并在同侧肢体标记出曲池、手三里、肘髎、合谷、外关、尺泽等穴位。②选用长春普华制药股份有限公司生产的辣椒碱乳膏(10 g∶2.5 mg)，批准文号：国药准字H20030031。③使用穴位敷贴绵纸，制备辣椒碱乳膏穴位敷贴。选用白芥子、紫苏子、炒莱菔子、补骨脂、菟丝子各120 g组成五子散，混合后布袋装好封口。④在曲池、手三里、肘髎、合谷、外关、尺泽、阿是穴等穴位上外敷制备好的辣椒碱敷贴，时间30 min。予五子散进行微波炉加热2 min，五子散温热后温度达到65 ℃时，开始在以上辣椒碱敷贴穴位进行外敷，时间30 min。⑤以上治疗每日1次，共治疗2周。见图1～图4。

图1 选穴(辣椒碱穴位敷贴)

图2 五子散热敷

图3 五子散热敷

图4 五子散热敷

1.7 观察指标①治疗结束后2周、4周、8周、12周、24周，对治疗后的患者行VAS疼痛评分；②治疗结束后的24周通过参照Mayo肘关节功能评分[5]进行疗效评价。

2 结果

2.1 VAS疼痛评分治疗结束后2、4、8、12、24周，患者的VAS疼痛评分均较治疗前改善明显(P<0.05)；治疗前静息状态VAS疼痛评分为(4.78±1.12)分，治疗后24周静息状态为(1.12±0.63)分，疼痛改善明显(P<0.05)；治疗前活动状态VAS疼痛评分为(7.13±0.96)分，治疗后24周活动状态VAS疼痛评分为(1.72±0.87)分，疼痛改善明显(P<0.05)。

2.2 Mayo肘关节功能综合Mayo肘关节功能疗效评价，优18例、良15例，可3例，差1例，优良率达到了89.19%(33/37)。

3 讨论

网球肘是一种劳损性疾病，虽然目前治疗方法颇多，但1年内的治疗痊愈率不超过50%，肱骨外上髁炎综合保守治疗超过6个月无效，则称为顽固性肱骨外上髁炎[6]。顽固性肱骨外上髁炎是手术治疗的指征，虽然目前关节镜等微创手术越来越多的使用，但考虑到手术带来的创伤等问题，很多患者拒绝手术治疗，而激素类药物的过量使用会带来很多不确定性的危险[7，8]。

中医认为肱骨外上髁炎属于“筋痹”范畴，其病因病机是由于人体气血亏虚，筋肉失养，外感风寒湿邪侵入，寒湿阻络，气血不通则痛而发病[9]。寒湿阻滞是此病的主要病机，寒湿为阴邪，易伤阳气。结合本次临床观察，从治疗经验分析，在病因病机方面，顽固性的网球肘，气血亏虚更甚，而寒湿之邪侵袭甚重，局部经络阻滞明显，疼痛加重，其病程长，又进一步加重了气血亏虚、寒湿阻滞之本虚标实，补益气血、祛寒除湿是顽固性网球肘治疗的切入点。而目前大多临床治疗过程中，祛寒除湿之力足够，而忽略了补益气血之法，虽然短期治疗可以取得临床疗效，但是长期疗效不稳固，进而导致此病复发。故治疗顽固性网球肘宜补益气血为根基，加强使用温化之品，采用温通之法[10]，寒者热之、湿者化之、瘀者通之，经脉气血得温则行。对于普通类型的网球肘治疗可以予以平常之温通药物，但对于复杂的顽固性网球肘的治疗非一般常药所能及。辛味中药具有宣通行散的作用，走窜于经络，可入髓透骨，开窍通络，破除寒湿凝滞，经脉得通。早期，将炮制好的干辣椒碾碎后，利用乙醇提取辣椒碱治疗腱鞘炎，获得了较好的临床疗效。辣椒性热，味辛，归脾胃经，具有温中散寒的作用。辣椒碱是辣椒的有效提取成分，最新药理学研究证明，辣椒碱通过选择性拮抗神经肽P物质发挥药效[11],其已经被美国第24版药典收录。此病疼痛多由于寒邪凝滞，气血瘀阻，不通则痛而致。辣椒味辛，局部外用可发挥行散通宣的作用；辣椒碱通过与SERCA结合，促使蛋白质继续燃烧ATP能量而发散[12]，形成生热反应，进一步祛除寒湿之邪。同时可激活辣椒碱受体TRPV1，使细胞外钙离子内流，从而促进神经末梢释放多种神经肽类物质[13]，进一步缓解疼痛。由于辣椒碱的高度肝首过效应及较短的半衰期，局部给药疗效快速，对急慢性肌肉筋膜疼痛、关节屈伸不利、外周神经疼痛、麻木僵硬的缓解和治疗效果显著[14]，适用于骨骼筋膜肌肉神经等无菌性炎症的治疗。

通过治疗经验分析认为，为使辣椒碱药物更易吸收，药效发挥最大化，在治法上需要联合血运、经络丰富的腧穴来治疗此病，在祛寒除湿的同时，兼顾补益气血。根据经络理论分析，此病的痛点多在肱骨外上髁手阳明大肠经循行穴位处，经络理论已经在此病的治疗中广泛应用。根据针灸理论结合温通法理论，遵循取穴原则，选取曲池、合谷、外关、手三里、肘髎、尺泽、阿是穴作为治疗穴位[15]。曲池是手阳明大肠经之合穴，多为痛点，有调和气血之功，用于治疗上肢痹痛不遂等。肘髎归于手阳明大肠经，其作用是舒筋活络，是治疗肘疾的特效穴。合谷为手阳明大肠经原穴，主治上肢疼痛不遂。手三里为手阳明大肠经的经穴，主治肩臂痛、上肢麻痹。外关为络穴、八脉交会穴，归于手少阳三焦经，交阳维脉，可汇聚阳气、通经活络。尺泽属于手太阴肺经，具有活血通络，促进局部津液气血平衡的作用。外关配合尺泽、曲池，温通经络，补益气血。以上诸穴合用，共奏温通经络，补益气血，散寒祛湿，活血止痛之功效。 根据温通法理论，中药五子散白芥子、紫苏子、炒莱菔子、补骨脂、菟丝子组成热奄包，具有补益肝肾，温通散寒的作用。穴位处经络气血丰富，热奄包的热效应可进一步促进局部毛细血管扩张，改善局部循环，增强组织的通透性，进而促使辣椒碱药物快速有效的渗透肌肤直达病所，同时加强辣椒碱药物对穴位、经络的激发作用。

同时，由于辣椒碱是中药辣椒的有效提取成分，虽然经过了现代工艺的加工，但在临床治疗过程中发现一些患者对于辣椒碱药物具有一定的过敏反应，局部会出现红疹及烧灼感等不适。针对这一情况，笔者也对患者进行了临床使用并发症的评估调查，包括患者是否存在过敏反应以及是否为过敏体质等，并针对这一类患者进行适应性的阶梯治疗。同时与皮肤科医生进行了深入的交流，讨论如何减轻辣椒碱药物在使用过程中出现的过敏反应。针对这一类患者建议如下：①治疗前明确存在皮肤过敏反应及过敏体质的患者，建议局部治疗先以痛点位置为主，予以少量的辣椒碱药物外涂并进行局部按摩，使药物充分渗透，并缩短一次性外敷药物的时间，观察局部是否存在过敏反应，如患者能够适应辣椒碱药物的刺激，进行渐进性的增加敷药时间并持续观察调整敷药及五子散热敷的时间。②针对患者在治疗前无法明确是否存在对辣椒碱药物过敏情况的问题，治疗过程中出现了过敏反应，建议使用药物治疗前告知患者如出现过敏反应等不适需及时告知医生，应立刻停止外敷辣椒碱药物治疗，并用冷水冲洗皮肤表面残留的药物，不可搓揉局部皮肤以免破损，针对患者局部皮肤的过敏反应，在皮肤未破溃情况下可使用硼酸洗液湿敷，并局部冷敷；待皮肤过敏消除后，进一步评估是否继续采用辣椒碱药物治疗。

综上所述，辣椒碱穴位敷贴联合五子散温通经络法治疗顽固性网球肘，能够快速有效缓解疼痛，明显改善疼痛导致的肘关节活动受限，治疗方式安全有效，值得进一步临床推广。本次临床试验样本小，且只进行了6个月的临床疗效随访评价，需扩大样本并继续对远期疗效进行临床观察研究。辣椒素是继中药提取青蒿素后又一跨入诺贝尔奖的研究领域，希望进行基础研究的同时，进一步挖掘传统中药的临床治疗疗效。