刘德川 柏 冰 王 科 王士鹏 马松涛

全髋关节置换是治疗骨折、骨性关节炎等髋关节疾病终末期的有效临床手段，可达到缓解关节疼痛和恢复关节功能的目的。研究发现，全髋关节置换术后患者血红蛋白(Hb)和红细胞比容(HCT)下降程度与术中出血量、术后引流量等显性失血量不相符，这部分难以临床察觉、不易计量的血量丢失被定义为隐性失血(Hidden blood lose,HBL)，临床表现为肢体肿胀和皮下瘀斑[1]。HBL作为全髋关节置换围手术期失血的重要组成部分，可占总失血量的30%～60%，主要发生于术后前3d，与肉眼可见的显性失血相比，HBL更易被临床医师忽视，是导致术后贫血影响关节功能恢复的重要原因[2]。应用氨甲环酸等抗纤溶药物可竞争性抑制纤维蛋白溶解从而发挥止血作用，但同时增加术后深静脉血栓的发生率，异体输血则会增加溶血反应、过敏反应和疾病传播等输血相关不良事件的发生，寻找一种安全、高效的干预措施降低全髋关节置换术后HBL量成为临床研究的热点。HBL归属中医“血证”范畴，病机与“瘀”和“虚”密切相关，中医药在止血镇痛、补血养血、活血化瘀方面拥有丰富的治疗经验。本研究针对全髋关节置换术后患者给予补肾活血方干预，观察对HBL和贫血状况恢复的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4月—2020年7月于临西县人民医院骨科因外伤致髋部骨折拟接受全髋关节置换患者80例进行前瞻性研究，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。2组患者一般资料不具有可比性(P>0.05)。见表1。研究经医院伦理委员会审查批准。

表1 2组全髋关节置换术后患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：所有患者均为闭合性髋部骨折；符合中医“气虚血瘀”的证候分类标准[3]；骨折24 h内入院，3 d内接受手术，术前Hb>80 g/L；患者及家属对研究内容知晓并签署知情同意书。排除标准：存在其他部位多处骨折者；病理性骨折或合并严重骨质疏松者；术前长期应用激素及抗凝药物者；存在肝肾功能、凝血功能障碍者。

1.3 治疗方法2组患者均在全身麻醉下由同组高年资医师完成，采用后外侧入路实施全髋关节置换术，采用施乐辉有限公司生产的生物型假体。对照组在切开皮肤前给予氨甲环酸注射液(云南永安制药有限公司，国药准字H20065839)1 g溶解于0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，在切口关闭前将氨甲环酸注射液1 g溶解于0.9%氯化钠注射液50 ml注入髋关节腔内，常规留置引流管夹闭3 h后开放，术后24 h开始给予低分子肝素注射液(齐鲁制药有限公司 国药准字20000096)，2500 IU，皮下注射，每日1次，预防下肢深静脉血栓，当Hb<80 g/L具备输血指征。治疗组在此基础上加用补肾活血方口服，方药组成：黄芪15 g，熟地黄15 g，补骨脂15 g，菟丝子15 g，当归9 g，苏木9 g，三七6 g，乳香6 g，杜仲6 g，土鳖虫6 g，没药6 g，红花3 g。术后12 h开始，每日1剂，自动煎药机浓煎至200 ml，分2次温服。2组患者均治疗14 d后评估疗效。

1.4 观察指标记录术后3 d和术后14 d时Hb和HCT水平；记录术后3 d时总失血量、显性失血量和HBL量，全身血容量依据CROSS方程[4]计算，总失血量=全身血容量×(HCT术前-HCT术后3 d)，显性失血量=术中失血量+术后引流失血量，HBL量=总失血量-显性失血量+输血量(1U去白悬红细胞记为200 ml全血)；记录术后14 d时输血患者的比例。

2 结果

2.1 术后3 d失血量指标术后3 d时，治疗组总失血量和HBL量低于对照组(P<0.01)，治疗组显性失血量与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组全髋关节置换术患者术后3 d时失血量指标比较

2.2 术后3 d时Hb和HCT指标术后3 d时，2组Hb和HCT均较术前下降(P<0.01)，治疗组下降程度低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组全髋关节置换术患者术后3 d时Hb和HCT指标比较 (例，

2.3 术后14 d时Hb和HCT指标术后14 d时，2组Hb和HCT均较术后3 d时上升(P<0.01)，治疗组上升程度高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组全髋关节置换术后患者术后14 d时Hb和HCT指标比较 (例，

2.4 输血率指标治疗组输血率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组全髋关节置换术后患者输血率指标比较 (例，%)

3 讨论

HBL的发生机制尚存争议，主流观点有：①血液大量进入组织间隙或关节腔隙而不参与血液循环可能为HBL的主要原因，约占HBL总量的2/3，粉碎性骨折、骨质疏松、营养状况差是造成HBL量偏大的关键因素；②血流再灌注损失和手术创伤引起的溶血反应破坏了红细胞，是造成HBL的次要原因，约占HBL总量的1/3[5]。全髋关节置换多为老年患者，机体造血和血液代偿能力差，而髋关节血运丰富，手术对软组织和骨组织损伤较大，加之术后应用抗凝药物，造成术后HBL量偏大从而出现严重贫血。全髋关节置换术后患者Hb平均下降30～45 g/L，总失血量可达900～1200 ml，异体输血率达45%～80%[6]。贫血影响术后切口愈合、骨折愈合和髋关节功能，增加了心脑血管疾病的发生率。

HBL归属中医学“血证”范畴，骨折及手术金刃之伤，损伤皮肉、脉络、筋骨，血不循常道溢于脉外成离经之血，于组织间生为瘀血阻碍脉道；加之术后气虚体弱，气不摄血，营血失运，统摄无权加重血液离经外溢。血亏则筋脉肉骨失养，脏腑营卫失调，不利于术后恢复。HBL主要包括瘀阻脉道之瘀血和金刃之伤后进入组织间隙的离经之血[7]。全髋关节置换病在筋骨关节，必损肾伤肝，肾主骨藏精，肝主筋藏血，肝肾受损则精血不足，筋脉骨肉失养。全髋关节置换术后属中医骨伤初期，气虚血瘀为其证候，治宜补血扶正、活血化瘀。本研究对全髋关节置换术后患者加用补肾活血方干预，以期减少HBL量，加速贫血状况改善。

补肾活血方具有补肾壮筋、活血化瘀之功效，组方中黄芪益气统血，熟地黄益精填髓，补骨脂补肾助阳，菟丝子补肝益肾，当归养血和血，杜仲滋补气血，以上诸药可补益肝肾、强筋壮骨；苏木行血祛瘀，土鳖虫破血逐瘀，红花散瘀止痛，三七活血止血，乳香通经活血，没药消肿生肌，以上诸药可活血化瘀、通络止痛。中医治血强调“止血、祛瘀、宁血、补虚”四法，补肾活血方注重补肝肾之虚，止外溢之血，祛脉道之瘀，宁奔流之血，充分发挥中药的双向调节作用，益气止血而不增加血栓形成的风险，活血化瘀而不增加显性出血量，尤其适用于全髋关节置换术后HBL的控制。

现代药理学研究表明，红花、土鳖虫、杜仲、乳香等均具有抗炎和抗氧化作用，可降低术后因缺血再灌注损伤引起溶血反应致红细胞的损伤；三七、没药能通过增加血液中凝血酶含量、增强血小板功能发挥止血作用；黄芪、熟地黄、菟丝子、当归等具有提高骨髓造血功能，促进红细胞的产生，发挥补血作用；红花、苏木、当归等可抑制血小板聚集、促进纤维蛋白溶解而发挥抗血栓形成作用[8]。补肾活血方可能通过抑制溶血反应、增强止血功能、抗血栓形成及补血作用等多靶点、多环节、多途径的方式，减少全髋关节置换术后HBL量，快速改善机体贫血状态。

本研究观察到术后3 d时，治疗组HBL量和总失血量明显低于对照组，Hb和HCT下降程度低于对照组，说明补肾活血方在减少术后HBL量方面发挥了积极的治疗作用，术后14 d时，治疗组Hb和HCT上升程度高于对照组，显示补肾活血方可有效改善骨髓造血功能，加速红细胞成熟从而起到快速改善贫血状况的作用。在补肾活血方有效减少HBL量和快速补血的双重作用下，治疗组输血率明显低于对照组。