赵乃蕊，许金秀，王光亚，高 芳

(沧州市中心医院内分泌糖尿病二科,河北 沧州 061000)

临床工作中，无痛性甲状腺炎相较于亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎并不常见，但应考虑在甲状腺毒症的鉴别诊断中。高钙血症作为电解质失衡之一，可出现全身各个系统的症状，其中以消化系统及神经肌肉系统症状最为常见。无痛性甲状腺炎合并高钙血症的报道较少，而明确高钙血症病因临床意义重大。该患者筛查肿瘤标志物未见异常，否认外源性维生素D摄入，查血清钙升高达3.16 mmol/L，甲状旁腺激素(PTH)升高，故甲状旁腺功能亢进症是首选考虑疾病之一。本文通过探讨甲状腺毒症、无痛性甲状腺炎、高钙血症、甲状旁腺功能亢进症之间存在的潜在制约关系，以提高临床医师的临床诊治能力，加强对无痛性甲状腺炎及高钙血症的关注。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，女，62岁，主因“心悸、乏力半年，纳差半月”于2021年6月20日入院。半年前患者无明显诱因出现心悸、乏力不适，无怕热多汗、焦躁易怒，未重视及诊治。近半月患者出现纳差，伴恶心，无呕吐、无头晕、反应迟钝，无骨痛，曾于当地医院查肝胆彩超示脂肪肝、肝囊肿，给予对症治疗后无好转，遂就诊本院。查甲状腺功能示：血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)5.42 pg/mL、血清游离甲状腺素(FT4)2.64 ng/dL、促甲状腺激素(TSH)0.022 μIU/mL、血钙3.16 mmol/L、血磷1.01 mmol/L，初步考虑“甲状腺毒症、高钙血症”，为进一步诊治收入本科。既往高血压病史10余年，否认长期钙剂及维生素D制剂服用史，否认药物过敏史，否认甲状腺疾病及恶性肿瘤家族史。入院体格检查：体温36.2 ℃，脉率64次/分，呼吸20次/分，血压133/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，甲状腺Ⅱ度大，质软，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝区、双肾区无叩痛。双下肢不肿。初步诊断：1.甲状腺毒症；2.高钙血症；3.高血压。

1.2检查资料 患者入院后查以下内容。血气分析：pH 7.40、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)41.7 mm Hg、动脉血氧分压(PaO2)84.8 mm Hg；生化全项：尿酸462 μmol/L(155～428 μmol/L)↑、清蛋白42.2 g/L、总胆固醇6.16 mmol/L(<5.2 mmol/L)↑、甘油三酯3.29 mmol/L(0～1.7 mmol/L)↑、低密度脂蛋白胆固醇3.92 mmol/L(<3.12 mmol/L)↑；血细胞沉降率15.0 mm/h(0～30 mm/h)；肿瘤标志物CEA、AFP、CA-125、CA15-3、CA19-9、SCC均未见异常；25-羟基维生素D 11.80 ng/mL(30～100 ng/mL)↓；促甲状腺受体抗体(TRAb)1.04 IU/L(<1.75 IU/L)；甲状旁腺素140.40 pg/mL(15～65 pg/mL)↑；24 h尿总蛋白0.06 g(0～0.15 g)、24 h尿钙8.40 mmol/24 h(2.7～7.5 mmol/24 h)↑、24 h尿磷7.52 mmol/24 h(12.9～42.0 mmol/24 h)↓；血皮质醇(08：00)15.5 μg/dL(7.2～32.2 μg/dL)、促肾上腺皮质激素(08：00)37.82 pg/mL；醛固酮112.39 pg/mL(30～300 pg/mL)；性激素六项未见异常；甲状腺彩超：甲状腺双侧叶结节(TI-RADS 2)、甲状腺右叶上极后方结节、考虑甲状旁腺结节；泌尿系彩超：未见明显异常；胸部CT：左肺下叶实性微小结节；骨密度(双能X线法)：左腕部骨质减少，腰椎正常，双髋骨质减少；甲状腺显像示(图1)：双叶甲状腺摄取示踪剂能力降低；甲状旁腺显像示(图2)：右叶甲状腺中上部可见异常示踪剂浓聚影；鞍区(垂体)磁共振平扫同时增强，未见异常。

静脉注射Tc-99m 5 mCi，10 min后行甲状腺平面显像，前位采集。甲状腺显像示：甲状腺位于颈前正中，形态、大小显影欠清晰，放射性分布欠均匀，双叶甲状腺摄取示踪剂能力降低。图1 甲状腺显像

静脉注射Tc-99mMIBI 15 mCi，15、90、120 min后行甲状腺平面显像，前位采集。甲状旁腺显像示：注射示踪剂15 min后可见甲状腺区示踪剂分布较均匀，示踪剂浓聚较稀疏，甲状腺体积正常，注射示踪剂60 min时可见右叶甲状腺中上部可见示踪剂浓聚影，随时间延长至显像结束，浓聚影未见明显变化，其余部分甲状腺未见明显示踪剂异常浓聚及缺损区。图2 甲状旁腺显像

1.3诊治经过 入院后予低碘饮食，予扩容、促尿钙排出等综合治疗。患者甲状腺功能可见FT3、FT4升高为正常上限值1倍余，TSH降低，进一步查TRAb不高，血细胞沉降率正常，查体甲状腺无压痛，甲状腺显像示双叶甲状腺摄取示踪剂能力降低，初步诊断：无痛性甲状腺炎。患者有心悸、乏力不适，甲状腺功能提示甲状腺毒症期。患者血钙升高明显，伴乏力、纳差等症状，治疗后查血钙逐渐下降至正常。积极查找高钙血症原因，患者PTH升高，维生素D水平降低，筛查常见肿瘤标志物阴性，双肺、肝胆及双肾未见占位性病变，查甲状旁腺显像：右叶甲状腺中上部可见异常示踪剂浓聚影，诊断考虑原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)。筛查垂体及肾上腺功能除外多发内分泌腺瘤可能。复查甲状腺功能恢复正常，于外科行右侧甲状旁腺切除术，术前测PTH：127.9 pg/mL，甲状旁腺组织切除后10 min内测PTH：44.47 pg/mL，术后病理(图3)：(右侧上级甲状腺旁腺肿物)结合冰冻切片，符合甲状旁腺腺瘤，不完全除外甲状旁腺增生，Ki-67(1%～2%+)、P53(<1%+)、PTH(+)、TIF-1(-)。患者出院后随访，血钙、磷、PTH及甲状腺功能均正常，无明显不适症状。

图3 右侧上级甲状腺旁腺肿物术后病理(冰冻切片，100×)

2 讨 论

本文报道了1例无痛性甲状腺炎合并高钙血症的患者。该患者首诊时以心悸、乏力症状为主，查体甲状腺无压痛，无眼球突出及胫前黏液性水肿；甲状腺功能处于甲状腺毒症状态，且抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)抗体及TRAb均正常，甲状腺摄碘能力降低，故考虑无痛性甲状腺炎。无痛性甲状腺炎患者初期可出现甲状腺毒症，病情演变可出现甲状腺功能减退，该病有自限性，多数可恢复功能正常。Graves病所致甲状腺功能亢进有3种治疗方法：抗甲状腺功能亢进药物、放射性碘治疗、甲状腺切除手术治疗，而无痛性甲状腺炎一般会自行消退，通常不需要治疗。但无痛性甲状腺炎应保留在甲状腺毒症相关的鉴别诊断中。目前已有无痛性甲状腺炎继发一过性贫血[1]、头痛[2]、诱发急性心肌梗死[3]和甲状腺功能亢进周期性瘫痪[4]的报道。该患者甲状腺毒症期时，出现纳差、恶心不适，入院后检查提示显著血钙升高(清蛋白正常)，经详细询问病史，其否认外源性维生素D摄入、噻嗪类及维生素A等用药史。该患者高钙血症是否存在非甲状腺因素需进一步探究。

本例患者所查血钙达3.16 mmol/L，而国人报道中甲状腺功能亢进患者血钙水平更是有达3.74 mmol/L者[5]，但其PTH水平降低，为非PTH介导所致高钙血症。本研究组曾对不同程度高钙血症患者进行病因分析，其中甲状腺功能亢进在高钙血症患者中占6.90%，且甲状腺功能亢进患者其血钙水平均较低(<2.9 mmo/L)，为轻度低钙[6]。PHPT和恶性肿瘤相关性高钙血症是最常见的高钙病因，占比可达90%以上[7-8]。该患者血钙3.16 mmol/L为中度升高，提示在甲状腺毒症背后存在真正高钙病因。患者不存在采血因素干扰，查血清蛋白及血常规正常，可排除假性高钙。高钙血症的病因可分为PTH介导和非PTH介导两大类，诊断流程详见图4。该病患者筛查肿瘤标志物、重要脏器影像学检查均未见异常，不支持恶性肿瘤所致高钙；另患者否认外源性维生素D摄入、无噻嗪类利尿剂服用史，不支持维生素D相关及利尿剂相关高钙；查肾功能正常、皮质醇正常，无阵发性高血压，无肢端肥大表现，不支持内分泌疾病相关高钙；查PTH升高、24 h尿钙升高，考虑存在PHPT。该患者心悸、乏力、纳差症状轻微，且非特异性表现，血钙升高程度及PTH是病因分析中的重要线索，查甲状腺彩超考虑右叶上极甲状旁腺结节；进一步查甲状旁腺显像：右叶甲状腺中上部可见异常示踪剂浓聚影。目前，甲状旁腺显像是术前定位诊断病理性甲状旁腺的重要无创性检测手段。Tc-99mMIBI显像和颈部彩超两者联合使PHPT和甲状腺疾病患者的术前定位诊断敏感性增加[9]。因此，从定性和定位两方面考虑，患者PHPT诊断明确。患者术后10 min内监测PTH下降50%，提示功能亢进组织已切除[10]。术后患者血钙水平恢复正常，从而减少对机体骨代谢的影响。

图4 患者高钙血症诊断流程

维生素D主要来源有皮肤接受阳光照射合成、食物摄取及外源摄取，其在人体发挥的生物作用越来越明显。维生素D可促进肠道钙、磷吸收，通过抑制PTH释放，使血钙磷维持稳定，从而保护骨代谢健康状态。25-羟维生素D是反映机体维生素D是否缺乏的重要指标。北京协和医院曾报道3例严重维生素D缺乏继发PHPT患者经治疗后PTH下降，骨量增加[11]。赵谦等[12]研究显示良性PHPT患者维生素D缺乏比例增高。该例患者25-羟基维生素D水平11.80 ng/mL，示维生素D缺乏。而机体在维生素D缺乏时，可继发PHPT，促使骨转换活跃，增加骨量减少或骨折风险。本研究中患者有甲状腺旁占位病变证据，故考虑PHPT。患者甲状旁腺切除术后易出现低钙血症，因此，本例患者后续随访治疗中维生素D补充是需要重视的问题，并注意监测血钙磷、维生素D、尿钙指标变化。

本例报道患者无痛性甲状腺炎合并PHPT诊断明确，但诊治过程中仍有一些值得临床思考的问题。首先，患者主因心悸、乏力半年，纳差半月入院，入院时查甲状腺功能示甲状腺毒症。但无论是亚急性甲状腺炎或是无痛性甲状腺炎，甲状腺毒症期很少持续半年以上。无痛性甲状腺炎是一种自限性疾病，甲状腺毒症期持续1～3个月[13]，故考虑患者心悸、乏力出现时血钙水平已开始升高，而甲状腺毒症可能是患者心悸、乏力加重，并出现纳差症状的诱因。另外，患者术中切除右侧上级甲状腺旁腺肿物，术后病理不完全除外甲状旁腺增生，而甲状腺旁增生可以是一个腺体为主，也可能出现4个腺体增生，故患者是否仍有出现PHPT可能，需要长期的随访监测。

综上所述，本文旨在通过本例报道使临床医师关注各种甲状腺疾病所致甲状腺毒症对机体电解质的影响。在伴高钙血症的甲状腺毒症患者中口干、便秘、呕吐等症状可能不存在或比较轻微，但如果存在高钙血症症状，PTH是重要分析线索，应警惕是否存在PHPT。去除诱因，寻找本源，及时诊治，才更利于患者疾病的恢复。