吴林纳，马庆韬，宋蕊好，林 盛，李桂平

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193)

纤维肌痛综合征(FMS)又名纤维肌痛症，是一种以全身骨骼肌肉弥漫性疼痛为主症的风湿免疫疾病，并伴感觉异常、睡眠障碍及情绪紊乱等非特异性症状，严重降低患者生活质量，影响身心健康[1-2]。本病病因不明，主流观点为中枢敏化[3-5]，其他如神经功能异常[6-7]、神经递质失衡[5-6]等方面也与疾病的发生密切相关。目前临床常用普瑞巴林、阿米替林、帕罗西汀等药物治疗FMS[8-9]，但国外文献报道部分患者服用西药后出现严重不良反应[7-8]，故寻求补充替代疗法，其中有许多中医外治法的临床疗效明确[9-11]。有研究表明，针灸治疗FMS具有很好疗效，且可以减少西药带来的不良反应[12-14]。针灸疗法种类繁多，如毫针、电针、内热针、艾灸、穴位埋线等，但鲜见比较不同针灸疗法效果的报道。本文基于网状meta分析方法，依据临床指标，对不同针灸疗法与药物之间的疗效进行比较，筛选最优治疗措施，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1文献检索 计算机检索建库至2022年2月1日前The Cochrane library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国期刊全文数据库、万方学术期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库等数据库文献，搜集针灸治疗FMS的临床随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(CCT)，手工检索数据包括优秀硕博士学位论文，会议论文予以补充。中文库检索式为(纤维肌痛症or纤维肌痛综合征)and(针刺 or 针灸 or 电针 or 毫针 or 揿针 or 针刀 or 温针灸 or 内热针 or 艾灸 or 天灸 or 隔物灸 or 热敏灸 or 穴位埋线 or 穴位注射 or 经皮穴位电刺激)等，英文库检索式为(fibromyalgia syndrome or fibromyalgia or FMS) and (acupuncture or acupuncture and moxibustion or electroacupuncture or moxibustion or transcutaneous electrical acupoint stimulation or acupuncture point injection therapy) and (controlled trials or randomized controlled trials or RCT or CCT) 。

1.2纳入标准 (1)文献类型：临床对照试验，包括RCT和CCT；语种为中/英文。(2)研究对象：患者临床诊断符合美国风湿病学学会(ACR)提出的FMS诊断标准[15-16]，或中华医学会风湿病学分会提出的FMS诊断治疗指南[17]，或纤维肌痛临床诊疗中国专家共识编写组撰写的纤维肌痛临床诊疗中国专家共识[18]。(3)干预方式：在基线治疗一致的前提下，试验组单纯采用针灸疗法，或联合药物，或联合推拿、罐法、神灯照射等中医外治疗法，针灸疗法包括针灸、电针、毫针、揿针、浮针、针刀、艾灸、内热针、温针灸、隔物灸、热敏灸、穴位埋线等。试验使用针灸材料、针灸部位、疗程、时间不作具体要求。对照组则采用西药治疗，西药包括阿米替林、曲马多等。若试验/对照组均采用针灸治疗必须为不同类型的针灸疗法，如电针与穴位埋线。(4)结局指标：临床总有效率。

1.3排除标准 (1)非临床多臂RCT和CCT，如病例个案报道、理论探讨、文献研究、自身前后对照、动物研究等；(2)重复发表；(3)诊断不明确或合并其他疾病；(4)疗效判定不明确、无基线资料评估、基线治疗措施不同、无主要结局指标、因涉及其他治疗措施而影响最终疗效的因果关系判定；(5)随机分组方法不正确、研究结果不明、数据存在错误。

1.4文献筛选 将不同数据库的检索文献导入EndNoteX9软件内，建立相应数据库。下载全文后由2名研究员独立筛选内容并提取资料，再交叉核对结果。

1.5资料提取 (1)文献基础信息：题目名称、作者姓名、发表年份等；(2)试验/对照组信息：研究对象的例数、性别、年龄、疗程、干预措施、结局指标、不良反应；(3)文献设计类型；(4)文献质量评价信息。

1.6质量评价 由2名研究者独立进行。根据Cochrane5.1手册推荐的评价工具[19]，从随机序列的产生、分配隐藏、对受试者/研究人员/结局评估人员施盲、结果数据完整程度、选择性报告和其他偏倚等方面的描述评价纳入文献的方法学质量。意见不同时，经第三方协助解决。

1.7统计学处理 采用RevMan5.3软件评估文献质量与偏倚风险，设置检验水准为α=0.05。首先采用STATA15.1软件，以总有效率为结局指标绘制治疗措施比较的证据网络图，若有双臂以上试验可拆分成双臂组合再进行分析；若网状图出现闭环结构则选择loop检验进行不一致检测；绘制比较-校正漏斗图评价纳入文献的发表偏倚和小样本研究的效应。

其次采用GeMTC软件，利用马尔可夫链-蒙特卡罗(MCMC)拟合一致模型行贝叶斯推断，采用4条链进行模拟，设置初始值为2.5，步长为10，迭代次数为50 000次。其中，迭代次数前20 000次用于消除初始值的影响，后30 000次用于抽样。假定MCMC达到稳定收敛状态时潜在的标尺缩减参数(PSRF)接近1，说明收敛性良好。计数资料用比值比(OR)表示；计量资料以均数差(MD)表示，各效应量之间以95%可信区间(95%CI)表示，其中OR数值大于1表明试验组干预措施优于对照组，OR数值小于1表明试验组干预措施次于对照组；若95%CI区间值不包含1，则具有统计学意义；反之则无统计学意义。采用点分法模型编程(NodeSplit)进行非一致性模型检验，若P>0.05则差异无统计学意义，采用一致性模型进行分析；反之采用非一致性模型分析。

最后计算所有干预措施的最优概率值和排序概率，若某种干预措施在Rank 1处对应的数值越大，说明其疗效最优的概率越大，依次类推余下的排序位置。

2 结 果

2.1文献检索结果及筛选流程结果 检出文献共702篇，包括西班牙文2篇，英文336篇，中文364篇。经过3次筛选最终纳入21篇。累计样本量1 413例，其中试验组和对照组分别为719、694例，筛选流程如图1。按发表时间对纳入文献排序，基本情况如表1。

图1 针灸治疗FMS的文献筛选检索流程

表1 纳入文献基本特征

作者干预措施试验组对照组疗程结局指标不良反应及脱落梁艳等[20]2017揿针普瑞巴林14 d①②③未提及杨晓明等[21]2017内热针+推拿阿米替林4周①②③未提及吴笛等[22]2016穴位埋线+阿米替林/穴位埋线阿米替林8周①②③④⑤每组均脱落(2),未提及原因余建峰等[23]2016毫针+正清风痛宁阿米替林6周①②③⑥未提及

续表1 纳入文献基本特征

2.2纳入文献基本特征和偏倚风险评价结果 共21项研究，其中含11种干预措施，包括针刺、灸法、西药、针刺+药物、针刺+罐法、针刺+物理因子疗法、电针+罐法、内热针+推拿、电针+药物+罐法、针刺+药物+物理因子疗法、针刺+药物+罐法；疗程12 d至3个月不等。6篇文献[26,34-38]报告不良事件，包括心悸11例、口干16例、头晕8例、多汗9例、乏力4例、恶心2例、纳差3例、便秘9例、滞针2例、晕针4例、视物模糊1例、排尿障碍4例、头昏嗜睡4例、针刺处出血2例、肝肾功指标改变3例，共发生不良反应96例，其中西药组87例、针刺组1例、针刺+物理因子疗法组2例、电针+罐法组2例、电针+药物+罐法4例；3篇文献[22,24,29]报道脱落人数，但未报道原因；1篇文献[37]报道脱落人数，但报道脱落原因不明；2篇文献[34-35]报道脱落、剔除人数及其原因；3篇文献[28,36,39]报道未见脱落。

纳入文献均为随机分组，9篇文献[20-22,25-26,29,32,37,40]采用随机数字表随机分组，2篇文献[34-35]采用计算机软件随机分组，其余10篇文献仅提及“随机”字样，具体随机方法未进行描述；4篇文献[25,28,34-35]进行随机分配隐藏，7篇文献[24,26,28,34-35,37,39]对测量结局指标的研究员实施盲法，偏倚风险评估见图2。

图2 偏倚情况概述

2.3网状meta分析结果

2.3.1各项干预措施的网状关系 本研究共纳入21项研究，包括11项RCTs和10项CCTs，结局指标为总有效率，对照组干预措施为西药。网状关系图中，样本量大小以圆点表示，纳入文献的数量用线条的粗细代表。由图3可得针刺、西药、针刺+药物各组样本量较大；针刺对比西药、针刺+药物对比西药研究出现频率的较多。11项干预措施形成3个闭合环，圆点相连者为干预措施的直接比较，圆点不相连者为干预措施的间接比较。

A.针刺；B.灸法；C.西药；D.内热针+推拿；E.针刺+药物；F.针刺+药物+物理因子疗法；G.针刺+罐法；H.电针+药物+罐法；I.针刺+物理因子疗法；J.针刺+药物+罐法；K.电针+罐法。图3 纳入21项研究总有效率的网状结构图

2.3.2不一致性检验 共3个闭合环，其中药物-电针联合药物+罐法-电针+罐法闭合环仅有直接比较，故无法进行不一致性检验。余下2个闭合环IF值介于0～0.95,95%CI下限均包含0,可见无明显不一致性，如图4。

图4 针灸治疗FMS网状meta分析的不一致性检测图

2.3.3发表偏倚和小样本效应评价 2种干预措施的直接比较用漏斗图中点的不同颜色表示。如图5所示，图形大致对称，但底部两侧仍有差异，提示本研究可能存在发表偏倚或小样本效应。

图5 针灸治疗FMS网状meta分析的比较-校正漏斗图

2.3.4PSRF参数及非一致性模型检验 采用GeMTC软件对数据进行统计分析。如表2所示，在一致性模型下，PSRF参数接近1，表明收敛性尚可，可应用一致性模型进行网状meta分析，同时采用点分法模型编程进行非一致性模型检验。结果，P-value均>0.05，说明临床总有效率非一致性模型差异无统计学意义，说明一致性较好。

表2 PSRF参数

2.3.5不同治疗措施数据分析 分析随机效应模型的数据结果后可得表3。研究结果显示，相比西药治疗，针刺+药物的OR值为4.51,95%CI2.13～9.33；针刺+罐法的OR值为6.51,95%CI1.90～27.28；针刺+物理因子疗法的OR值为8.34,95%CI1.95～72.91，提示针刺+药物、针刺+罐法、针刺+物理因子疗法的疗效明显优于西药(95%CI区间值不包含1，具有统计学意义)。

表3 针灸治疗FMS的临床疗效网状meta分析OR(95%CI)

干预措施FGHIJKA1.56(0.28,9.20)2.12(0.56,9.52)0.48(0.11,2.48)2.78(0.66,22.58)1.16(0.09,79.44)0.55(0.11,2.68)B1.72(0.24,12.77)2.39(0.45,13.31)0.53(0.09,3.80)3.11(0.48,35.90)1.32(0.08,91.24)0.60(0.10,4.29)C4.71(0.96,26.20)6.51(1.90,27.28)1.43(0.35,7.33)8.34(1.95,72.91)3.56(0.31,236.67)1.62(0.36,7.88)D1.07(0.09,12.63)1.49(0.19,12.61)0.33(0.03,5.55)2.08(0.19,26.47)0.88(0.04,75.74)0.37(0.03,3.45)E1.04(0.18,6.53)1.49(0.32,7.39)0.33(0.06,1.91)1.88(0.37,17.53)0.81(0.06,62.54)0.37(0.06,2.04)F11.36(0.16,12.48)0.31(0.03,3.51)1.94(0.16,27.11)0.81(0.04,62.49)0.35(0.04,3.15)G10.22(0.03,2.72)1.36(0.18,16.50)0.56(0.04,35.42)0.25(0.03,1.77)H15.82(0.61,72.57)2.59(0.13,161.22)1.08(0.22,4.86)I10.40(0.02,32.78)0.18(0.02,1.59)J10.42(0.01,8.11)K1

2.3.6临床疗效排序 对不同干预措施治疗FMS的总有效率进行排序，表格数值结合图形进行判断，得出不同治疗手段的排序结果，提示针刺+物理因子疗法为治疗FMS的最佳措施。如表4、图6所示。

表4 各项干预措施治疗FMS的临床疗效排序比较

图6 不同干预措施治疗FMS的临床疗效排序概率图

3 讨 论

3.1中西医认识 FMS是一种以全身骨骼肌肉弥漫性疼痛为主症的风湿免疫疾病，并伴感觉异常、睡眠障碍及情绪紊乱等症状，病因不明。虽然中医古籍中并没有“纤维肌痛综合征”“纤维肌痛症”等病名，但根据其临床特点，多数医家认为FMS颇似《灵枢》之“周痹”“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”，均以全身弥漫性疼痛为特点。《灵枢》又论其病机“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周”，可见气机失调是发病的关键因素之一。

3.2针灸的临床疗效 西医常规选用抗抑郁药、止痛药等[41]药物治疗，但时有不良反应发生，故临床上常用多种措施联合干预本病。相比西药而言，针灸治疗方案突显出有效、简便、不良反应小等优势，为临床常用的治疗措施。

本研究共纳入11项RCTs和10项CCTs，比较11种不同干预措施治疗FMS的临床疗效，发现针刺+物理因子疗法的疗效最佳。针灸调畅气机，疏通经络，治疗慢性疼痛具有优势[42-43]，此外，针灸在改善失眠[44-45]和情绪障碍[46-47]方面也有很好疗效。2017年欧洲抗风湿联盟(EULAR)的FMS治疗管理指南[9,48]中提出，中等质量证据表明针灸能够有效减轻FMS患者骨骼肌肉疼痛，提高生活质量。物理因子疗法应用天然或人工物理因子能作用于人体，以预防和治疗疾病，包括磁疗(TDP照射等)、光疗(红光照射等)、电疗等，研究表明TDP照射可提升体内脑啡肽的含量[49]，红光治疗能调节炎症因子水平[50]，从而达到镇痛作用。临床可参考meta分析结果选择针刺结合物理因子疗法治疗患者，两者联合可提高疗效，同时缓解患者的畏针心理。

3.3本研究存在的局限性 针灸相关疗法庞杂，拘泥于传统meta分析2种疗法的局限对比，目前尚缺乏各类针灸疗法之间的对比。随着循证方法的不断完善，网状meta分析能同时对多项干预措施进行比较，使研究者有系统的认知。本文检索了国内外文献，进行网状meta分析比较，说明了针灸相关疗法治疗FMS有较大的临床优势，但也存在着诸多不足，主要有以下3点：(1)纳入研究的质量参差不齐，半数文献未提及具体的随机分配方式、未采用分配隐藏、缺失对分配者和评估者的施盲，使结果存在较大的偏倚风险；未报告治疗后的随访及不良反应，则无法准确评估针灸和西药治疗的安全性比较。(2)缺乏高投入、多中心、大样本的RCT，存在文献证据等级降低的可能；国内文献结果阳性的占比高，存在发表偏倚的可能。(3)各项研究的针刺手法、选穴、疗程、留针时间等方面存在诸多差异，导致研究数据结果内部异质性高、合并性差。

综上所述，通过严格质量评价及偏倚风险评价后进行网状meta分析，研究结果可知，各项干预措施中，研究样本量最大为针刺，其次为针刺+药物、电针+药物+罐法、电针+罐法；出现频率较多的对比研究为西药与针刺、西药与针刺+药物；与西药治疗相比，针刺+物理因子疗法、针刺+罐法、针刺+药物疗效显著。根据疗效排序概率表，提示优先推荐针刺+物理因子疗法。由于受到文献质量的限制，最终结论的推广仍需要高水平的临床研究进一步验证。