郝国祥，赵 维

(山东大学齐鲁医学院药学院，山东 济南 250012)

临床药物治疗学是临床药学专业的核心课程，学生能够学会利用已学基础理论，结合患者实际情况，合理使用药物，以获得最佳疗效和最低治疗风险。该课程是学生毕业后实施药学服务、参与治疗活动的基础。

一、临床药物治疗学课程引入PBL的必要性与可行性

我国的临床药学本科专业始于1989年的华西医科大学，在1998年本科专业调整后停办。21世纪初，随着临床药师制的提出，临床药学专业再度兴起。从2006年至今，教育部已批准56所高校设立临床药学专业。

临床药学专业的课程体系见图1。多数课程是药学或临床医学专业已有并经改造而成。而临床药物治疗学是伴随临床药学专业的设立而产生，基础薄弱，亟需教学探索。目前，该课程存在较多问题，如内容偏重医学、药物知识而缺乏药学监护；教学方法偏重知识传授而轻合理用药能力和临床思维的培养等。内、外、儿、妇产科学以及临床药物治疗学课程虽然出发点和方向不同，但知识点存在重复。临床药物治疗学总论、临床药理学、临床药物代谢动力学等也存在相似内容，如不进行教学改革将造成学时的浪费和教学的被动。

图1 临床药学专业课程体系

学习该课程的学生已进入课程学习的最后阶段，为课程向综合性、以提高能力和素质为目标的改革创造了条件。引入以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)、案例教学等是改革的方向。尽管PBL在医学教育中的应用越来越普遍，但在临床药物治疗学课程中的应用探索较少。近年来，案例讨论、互动式教学、情景教学法等方法的引入尝试，为PBL的实施提供了参考[1]。

二、PBL的基本含义

PBL是在教师的引导下，“以学生为中心，以问题为基础”，通过采用小组学习的形式，学生围绕现实问题收集资料，发现问题、解决问题，培养学生自主学习能力和创新能力的教学模式[2]。

三、临床药物治疗学课程引入PBL的实践

山东大学临床药物治疗学课程在2019年首次开课，为提高教学效果，不断对课程进行改革。以儿科药物治疗部分为例，介绍PBL的教学实践。

(一)学习目标的修订。

根据教学大纲，确定儿科药物治疗部分的学习目标：学生能够根据临床表现、症状及实验室检查等，对儿科常见病有一定的诊断能力，具备合理选择和使用药物、参与药物治疗与药学监护的能力。

(二)教学案例的撰写与选择。

根据学习目标，以临床真实情景为案例雏形，通过适当修改使其满足教学大纲要求。案例以剧本形式呈现，并设计引导性问题。课程也从《临床医学PBL教程(教师版)》《临床医学PBL教学案例集》等教材中选取合适案例，并对案例和问题进行改造。

(三)课前准备。

1.案例材料准备。案例材料分为学生版与教师版，学生版包括3幕的剧情(包括案例的病史、辅助检查、药物治疗、病情进展、出院带药等信息)、学习目标、参考书籍、资源等。教师版内容较学生版多，包括：(1)学习目标；(2)时间分配；(3)教学建议；(4)案例内容；(5)每幕的提示问题、主要讨论内容(问题)、教师参考内容、教师注意事项、小结[3]。

2.课前分组预习。将学生分成若干小组，每组5～6人。预习时自学教材内容，复习相关知识，查阅相应资料文献。

(四)课堂活动的组织。

课堂讨论的主体是学生，但是需要教师来主持。由于课堂时间限制，由每组学生代表论述，其他组员补充。教师及时引导，保证讨论的正确性。

(五)教学效果评价。

教师对讨论和汇报的内容总结，找出学生的优点和不足之处，帮助学生改进。尝试学生自我评价。

四、讨 论

(一)学习目标的转变。

学习目标更多聚焦到能力与素质目标，培养学生正确使用药物治疗疾病的能力，让学生形成正确的治疗思维，为以后从事临床药学工作打下坚实的基础。

(二)教材及案例设计。

国外的药物治疗学已有较为成熟的以问题为中心的案例教学教材，如《Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused Approach》等，但国内尚无出版的规范教材。国内的医学PBL教学已有教材，但也缺少规范的案例编写框架。

临床药物治疗学PBL案例设计的难点是讨论点的设计。临床医学的PBL案例常以诊断作为讨论核心。而临床药物治疗学PBL的讨论点需要进一步发掘，剂量调整、用药监护等应该是讨论的焦点，但这些内容往往缺乏辩论的空间。选择治疗药物、更改治疗方案、药物相互作用的鉴别与临床价值等亦有讨论价值，但要注意难度和深度。

(三)多元化课程评价体系建立 。

PBL教学是一项复杂的学习活动，学生需全程主动参与。引入形成性评价对于促进PBL有重要作用。

1.评价的公平性问题。(1)课堂表现及参与学习任务赋分的重要性：PBL教学需要学生花费更多的时间与精力、积极主动地完成学习任务。若不给予学生一定的分数，将会严重影响学生参与学习的积极性，不利于PBL的开展。(2)组内成员得分的公平性：PBL教学中往往由小组代表发言，为了达到全员参与的目的，可以采取的策略有：每位学生提交案例讨论题答案；不同的案例由不同的学生作为代表汇报等。除此之外，可以引入“组内贡献评分机制”，在小组所有成员总分一定的情况下，每组小组成员匿名独立给包括自己在内的所有组员按照贡献度给分。

2.教学评价指标体系的建立。对PBL中学生(组)的表现情况进行评价会遇到一些问题，如教师打分时无从下手，分数区分度不够；不同教师评分标准差异大；学生与教师认定的分数标准不一致；学生只知道成绩，但不知道哪部分需要加强学习等。为解决这些问题，可引入评价量表，见表1。

表1 评价量表标题

使用评价量表的目的不仅是为了评定学生表现，更是为了以评价量表作为学生学习的标准，评价的标准和结果对学生公开，让学生及时了解自身的学习状况，根据评价量表中的“优秀”标准进行自我调整。PBL教学一般需要每周完成1个案例讨论，研究显示每周1次进行形成性评价的学生参与率较每天1次的更高，学生的喜爱程度也更高[4]，这正符合PBL的进度。

(四)教师角色转变。

教师在PBL中主要起引导和指导作用。教师应经过培训，确保进行正确的指导，提高课堂效率。上课前对教学大纲进行深入的解读，结合学情，以学习目标为基础制定合理的问题和教学策略。此外，教师在课堂上可能会遇到一些拿不准的问题，这时候需要摆正心态，实事求是，在课下或下次课时予以回复。

(五)课程整体设计。

针对不同内容，合理选择不同的教学形式以适应临床药物治疗学的教学要求。PBL使学生深度理解重要疾病的治疗；采取传统教学方式对一些疾病的治疗进行介绍，扩展学生的知识广度。

(六)教育信息技术引入。

PBL教学耗费大量的时间和精力，当前的教育信息技术不断进步，雨课堂等课堂互动系统能够即时对学习效果进行评价，教师根据教学情况即时出题，及时评价和反馈学生的学习情况，提高了教学效果和教学效率。

五、总 结

临床药物治疗学课程是临床药学学生走向实践前的最后一课，教学要尽量联系临床实际，重点培养学生的临床思维。PBL教学有利于学生综合所学的基础知识，提高学习主观能动性，更贴近临床工作。但如何灵活应用PBL教学法，形成具有学科特色的教学方法还需进一步探索与实践。