严 锋，曾翰海，彭禹聪，庄建峰，陈 高

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310000)

在抗击新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)的特殊时期，线上教学已经逐渐成为了流行的教学方式，但同时给“教”与“学”带来了新的挑战。以讲解为主的授课模式是国内高校传统的神经外科学课堂教学模式，这与线上教学以主动学习为主的学习方式完全不同，且由于神经外科主要研究中枢神经系统组织结构及与之相关的各类疾病，这些器官组织的解剖复杂，病变结构难以辨别，这给临床教学带来了极大的困难，学生充分掌握课堂讲授内容极为困难，课堂参与度不高，上课效果欠佳。作为一门应用性与实践性很强的临床医学学科，探索出一种切实可行又适合线上教学特点的教学模式，对培养出适应现代社会发展需求的合格研究生至关重要。翻转课堂联合以案例为基础的教学法(case-based learning，CBL)，是“以学生为中心”的新型教学模式[1]，它的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”，是一种小组讨论式教学法，方式灵活主动，学生参与度极高[2]。本文以神经外科学中的“脑血管病”教学实践为例，初步尝试在研究生神经外科学线上教学中引入翻转课堂联合CBL教学法，评估其教学效果，以期为研究生神经外科学线上教学模式探索与实践提供新的思路。

一、对象与方法

(一)研究对象。

本研究的研究对象为浙江大学医学院参与线上教学的神经外科研究生，按班分为2组，实验组实施翻转课堂联合CBL教学法，共18人，对照组实施传统教学法，共18人。2组学生均为男性，摸底测试成绩差异无统计学意义(69.83±7.64 vs. 70.28±6.20,t=0.192,P>0.05)。

(二)研究方法。

1.教学内容与学时。课时要求:3课时(45min/课时，共135分钟)，讲述“脑血管病”的定义、分类、流行病学、临床表现、影像学特征、诊断、鉴别诊断及治疗进展。

2.实验组教学实施。(1)前期准备。①开课前3周，教师依据教学大纲的要求，制备教学课件并发布在学校线上教学网站上，开放获取权限给学生;②教师通过与教学组成员商议，选择1～2篇“脑血管病”相关的最新综述或前沿论著，以及其他课程相关资料，一并发布供学生获取学习;③学生参照课件、论文、多媒体资料等进行预先学习，并在教学软件班级群里开展讨论；④开课前1周，由班级组长汇总班级群里学习相关的问题与争议，反馈给教师作预先准备;⑤开课前3天，通过教学软件班级群，与学生进行互动，针对反馈的问题与争议给予指导。(2)教学开展。①正式上课时，通过线上视频直播，教师以“脑血管病”相关案例为展开，呈现包括详细病史、体格检查、影像学检查、诊治经过等完整的临床病案资料，并提出相关引发思考的问题，如:临床症状与病灶定位?影像学结果的判读?脑血管相关疾病的手术指征及处理方法?相关并发症治疗方案的制定?等等。同时将实验组学生随机分组讨论，共6组，每组3人，每组汇报后由教师进行点评，约70min;②学生发问，教师作答并对学生疑惑不解的问题给予针对性的解答，约35min;③教师指导学生对“脑血管病”进行总结概括，诱导学生对脑血管病的诊疗进行多方位的深入思考，约30min。

3.对照组教学实施。采用传统多媒体课件授课，线上进行。以线上直播多媒体课件形式呈现，并安排课堂上学生进行提问和教师进行针对性回答。教学实施以教师讲解为主，包括“脑血管病”的定义(约5min)、流行病学(约5min)、分类(约5min)、不同类型脑血管疾病的临床表现(约15min)、影像学表现(约30min)、诊断(约10min)、鉴别诊断(约10min)、手术指征(约20min)、其他治疗(约5min)、并发症(约5min)、预后(约5min)以及学生提问与教师解答(约20min)。

(三)教学评价。

1.问卷调查。通过自编线上问卷，从学习兴趣、自主探究学习能力、解剖理解与阅片能力、临床思维能力、教学满意度5大方面让学生进行评价，每项分为较差(1分)、差(2分)、一般(3分)、好(4分)、很好(5分)5种分数。问卷通过线上填写，当堂提交。

2.理论考试。对脑血管病单元内容进行线上理论考试，以线上考卷形式进行，题型包括名词解释题10题(每题2分，满分20分)，阅片题10题(每题2分，满分20分)，病例分析4题(每题15分，满分60分)，总计100分。前两部分题型重点考核“脑血管病”的临床表现、影像学检查、诊断、治疗知识要点，第三部分病例分析重点考核临床思维能力，尤其是对疾病诊治的发散与集中思维。

(四)统计学处理。

采用SPSS 22.0软件包对数据进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

(一)两组学生对教学方法线上问卷调查结果。

线上问卷调查结果显示，在学习兴趣、自主探究学习能力、解剖理解与阅片能力、临床思维能力、带教满意度评分等各方面，实验组均明显优于传统教学对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组实习生学习效果比较(分，

(二)两组学生线上理论考试成绩。

线上理论考试成绩结果显示，实验组的病例分析与笔试总分均明显优于传统教学组(P<0.05)，见表2。

表2 两组实习生理论考试成绩比较(分，

三、讨 论

新冠肺炎疫情期间，线下教学基本暂停，线上教学成为了主要的教学方式，并在可预见的未来，将会占据更加重要的地位。虽然国内已有部分院校对疫情期间线上教学模式进行了一定的探索[3]，但更加深入的研究与实践依旧很有必要。我国传统的课堂教学模式是一种以教师为中心、书本为中心和课堂为中心的教学模式。传统的课堂教学模式往往形成了教师单向灌输、学生被动接受的局面，其中关键的是作为认知主体的学生在整个教学过程中都始终处于被动接受知识的地位[4]，而研究生的教育方式近年来力求开放活跃，以期能够激发学生探索欲，但传统的教学方式依旧是以讲解为主，这就造成了学生学习积极性差等不利局面。很显然，这种模式担负不了培养高素质的创造性人才的重担，因此，改变传统教学模式，打造适应时代发展需要的高效课堂模式很有必要。此外，神经外科学是一门专业性与实用性均很强的临床学科，临床症状体征变化多样，因而对解剖基础、阅片能力等要求较高[5]，迫切需要新的教学方法。

翻转课堂联合CBL教学模式是基于以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)发展而来的全新教学模式，能为学生提供病案模拟环境，帮助学生尽早形成临床思维，提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力[1]。学生在课前预先学习自主学习授课内容，而在传统教学中教师需要利用课上时间进行传授。教师课上提供模拟临床环境，使学生在具体病例中学习掌握疾病的相关诊疗知识。并通过小组讨论，自由互动，归纳总结等方式进一步巩固知识吸收。这一模式已经逐渐为医学教育同仁所认同[6]。本研究初步尝试将翻转课堂联合CBL教学法应用于疫情期间研究生神经外科学线上教学，并通过线上调查问卷与理论考试来综合评价教学实践效果。研究结果表明实验组研究生的理论考试成绩显著优于对照组，特别是在病例分析题型，实验组思路清晰严密，答题全面。本研究同时进行线上问卷调查，结果表明，实验组学生课堂学习积极性与课堂参与度普遍提高;而课前课件与相关文献资料的学习，可以培养学生探究精神，提高问题解决能力，并能更好地帮助知识吸收与内化;而通过具体病例模拟，在病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断与治疗等一系列临床诊疗关键点上，引导学生更加积极主动思考与提问，在对学生解剖要点把握、阅片能力提升具有重要作用，并且能够对疾病的诊治思维形成具有帮助。学生与教师的互动也摆脱了传统的一问一答形式，转而形成更加开放的讨论式提问，有发散、有针对、有总结。这些都使得实验组的教学满意度得到了大幅的提高。

线上教学模式在国内仍处于初探阶段，面临着诸多痛点与难点。本研究将翻转课堂联合CBL教学法应用于研究生神经外科学线上教学，虽然仅仅在脑血管病一个单元教学中进行了初步探索，但小范围的初步实践取得了令人满意的效果，这可为神经外科学研究生教学提供了新的思路。但翻转课堂联合CBL教学法在研究生神经外科学线上教学中如要进行更加广泛的应用，还需进行更多更大规模的探索实践研究，不仅需要将传统教学模式的优势发挥出来，还要结合新型教学模式，并充分利用“互联网+”时代的数字化与智能化[7]，同时还需克服师生的知识水平差距太大的困难，注重研究生解剖基础知识的提升，真正引导学生从被动学习向主动学习的转变，以期形成更加成熟的线上教学模式。