张程 赵玉娇 吴彦洪 黄黎香 周欣 尤丛 沈文

经阴道分娩是非常复杂的生理过程，由胎儿、产道、产力3 个因素相互配合完成。产道是经阴道分娩胎儿的必经之路，由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成的软产道和骨盆骨围成的骨产道组成。胎儿通过产道时，软产道和骨产道瞬间极度扩张，极易发生损伤，尤其存在胎儿体位不正和产程延长等高危风险因素时，损伤概率明显增大[1]。产妇出现以耻骨为主的骨产道损伤时，其临床症状显著，例如弥漫性或辐射性耻骨区疼痛，休息时缓解，活动时加重[2-3]；而软产道周围盆底支持结构（如耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌、髂尾肌等）损伤时，由于其解剖结构深在、复杂，临床症状隐匿，产妇早期不易发觉，但这种盆底支持结构损伤与盆底功能障碍性疾病的发生密切相关[4-5]，若不及时发现及早期预防干预，则会加速盆底功能障碍性疾病的发生发展。因此，早期发现盆底支持结构的异常状态尤为重要。

MRI 检查可以同时显示和评估分娩后潜在的骨和软组织损伤。有研究[6-7]表明，盆底MRI 能较好地显示盆底解剖和异常（包括产道损伤情况和盆底功能障碍疾病）。另有研究[8-9]通过分析盆底损伤产妇的MRI 影像，探讨不同产道损伤的发生机制，发现不同产道损伤存在关联，但病例数较少，未进行统计学分析。本研究旨在探究以耻骨损伤为主的骨性产道损伤与以耻尾肌损伤为主的软产道损伤是否具有一定相关性，能否通过这种临床症状显著的骨产道损伤提示症状隐匿的软产道损伤，从而有助于临床及时诊断评估和康复治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年10 月—2017年12 月于天津市第一中心医院行产后盆底MRI 检查的经阴道分娩的初产妇88 例，年龄20～37 岁，中位年龄28 岁。纳入标准：①产后6 周于本院产科门诊行常规复查；②于孕37 周以上分娩，单胎。排除标准：①有骨盆相关疾病和外伤史；②盆腔手术史；③临床资料不完整、影像缺失及影像质量差。根据MRI 影像上有无耻骨损伤分为耻骨损伤组51 例，无耻骨损伤组37 例。

1.2 设备与方法 采用荷兰飞利浦Ingenia3.0 T 超导型MR 扫描设备，16 通道体部相控阵线圈。嘱受试者于检查前1 h 排空膀胱，前30 min 饮水200～300 mL 以保持膀胱适度充盈。检查时受试者取仰卧位，屈膝并尽可能外翻，尽量模拟膀胱截石位。扫描范围上至双侧股骨头上缘，下至会阴体下缘，两侧界为双侧坐骨棘。扫描序列和参数：快速自旋回波（fast spin echo,FSE）T2WI 和基于 Dixon 技术的 T2WI脂肪抑制序列，扫描参数相同，即TR 4 110 ms，TE 102 ms，FOV 260 mm×260 mm，矩阵 320×256，层厚3 mm，层间距 0.3 mm，激励次数（NEX）2 次，取冠状面和横断面成像。

1.3 临床资料分析 包括产妇年龄、身高、体质量指数（BMI），有无产后骨盆痛、压力性尿失禁、阴道阻塞感、排便障碍以及耻尾肌损伤高危因素（第二产程＞150 min 或＜30 min，肛门括约肌撕裂，产妇年龄＞35 岁，胎儿体质量＞4 000 g）等。

1.4 影像分析 由2 名高年资盆腔影像诊断医师独立阅片，参考骨肌MRI 分级分类评价标准[7-9]，分别评估耻骨和耻尾肌损伤情况，意见不一致时经商讨确定。

1.4.1 耻骨损伤评估 耻骨损伤包括骨髓水肿和/或骨折。耻骨骨髓水肿表现为T2WI 脂肪抑制影像上呈明显高信号，其与坐骨粗隆骨髓信号强度对比可分为4 级：1 级，轻度骨髓水肿，表现为T2WI 脂肪抑制影像上信号轻度增高，范围局限于耻骨联合处软骨下骨质；2 级，中度骨髓水肿，表现为T2WI 脂肪抑制影像及T2WI 上信号中度增高，范围较1 级扩大但未弥漫整个耻骨体部；3 级，重度骨髓水肿，表现为T2WI 脂肪抑制影像及T2WI 上信号明显增高，范围可弥漫整个耻骨体部，但未见骨折线。4 级，为应力性骨折，表现为T2WI 上耻骨骨质不连续，可见线样低信号，脂肪抑制影像上信号弥漫增高[8-9]，如图1 所示。利用耻骨骨髓水肿分级评价标准对耻骨损伤程度评分：正常耻骨记为0 分，1-4 级对应记为1-4 分。将左右侧耻骨损伤程度评分累加作为该项综合评分并进行统计学分析。

图1 耻骨正常及各级损伤的MRI 横断面影像。A-D 图为T2WI 脂肪抑制影像。A 图，正常耻骨；B 图，双侧耻骨1 级水肿，信号增高范围局限于耻骨联合处软骨下骨质（箭头）；C 图，右侧耻骨2 级水肿，范围未弥漫整个耻骨体部（箭头）；D 图，左侧耻骨3 级水肿，范围弥漫整个耻骨体部（箭头）。E-F 图，T2WI 脂肪抑制及T2WI 影像上显示右侧耻骨骨折，线样低信号（箭头）（4 级水肿），左侧耻骨3 级水肿。

1.4.2 耻尾肌损伤评估 耻尾肌撕裂表现为耻尾肌不连续，在横断面、冠状面上至少1 个层面存在耻尾肌纤维的缺失。根据肌肉撕裂程度不同，耻尾肌损伤分为 4 级：0 级，正常；1 级，＜50%的肌纤维缺失；2 级，≥50%的肌纤维缺失；3 级，肌肉纤维完全缺失[8-9]（图2）。利用耻尾肌损伤分级评价标准对耻尾肌损伤程度进行对应评分，0-3 级分别记为0-3分。将左右侧耻尾肌损伤程度评分累加作为该项综合评分并进行统计学分析。

图2 耻尾肌正常及各级损伤的MR T2WI 横断面影像。A 图，正常耻尾肌；B 图，左侧耻尾肌1 级损伤，耻骨附着部＜50%肌纤维缺失（箭头）；C 图，右侧耻尾肌2 级损伤，耻骨附着部＞50%肌纤维缺失（箭头）；D 图，双侧耻尾肌3 级损伤，耻骨附着部耻尾肌完全断裂，断端回缩（箭头）。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 软件进行数据分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，2 组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例（%）表示，2 组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。不同耻骨损伤程度间耻尾肌损伤发生率的比较采用Fisher 精确概率检验。采用Kendall’s tau-b 相关分析探讨耻骨损伤程度与耻尾肌损伤程度的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组病人临床资料及影像表现的比较 耻骨损伤组骨盆痛、压力性尿失禁及耻尾肌损伤的发生率均高于无耻骨损伤组（均P＜0.05）。2 组间其余各项指标的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表1。

表1 有和无耻骨损伤组的临床资料及影像表现比较 例（%）

2.2 不同程度的耻骨损伤伴发耻尾肌损伤的比率比较 51 例耻骨损伤的产妇中有12 例发生耻骨骨折，17 例重度骨髓水肿，15 例中度骨髓水肿，7 例轻度骨髓水肿，其中伴发耻尾肌损伤者分别为10 例（10/12，83%）、11 例（11/17，65%）、9 例（9/15，60%）、4 例（4/7，57%）；耻骨损伤程度不同，其耻尾肌损伤发生率不同（P=0.003）。其中，耻骨骨折伴耻尾肌损伤的发生率最高，重度、中度及轻度骨髓水肿伴耻尾肌损伤的发生率依次减低。

2.3 耻骨损伤程度与耻尾肌损伤程度相关性分析 耻骨损伤程度[综合评分，3（2,4）]与耻尾肌损伤程度[综合评分，2（1, 2）]呈正性线性相关（r=0.297，P=0.036），见图 3。

图3 耻骨损伤程度与耻尾肌损伤程度评分的相关性散点图

3 讨论

经阴道分娩可引起不同程度盆底结构损伤。与应力相关的骨产道损伤发生率高达61%，临床上表现为盆腔局部疼痛，在产后持续性盆腔痛的女性中，94.4%存在骨损伤。然而，约21%的初产妇出现产后软产道损伤，由于盆底软组织解剖结构深在、复杂，这些损伤的症状可能是隐蔽的，没有特定的疼痛。分娩引起的盆底结构损伤具有整体性和关联性，既往研究分析不同产道损伤情况，但未得到不同产道损伤之间关系的一致性结果。本研究结果显示，耻骨损伤组的耻尾肌损伤发生率高于无耻骨损伤组，且耻骨损伤程度与耻尾肌损伤程度呈正性线性相关。

3.1 经阴道分娩产妇的耻骨与耻尾肌损伤关系的病理生理机制 在女性阴道分娩过程中，胎头下降、俯屈、旋转、仰伸和胎儿娩出等一系列活动，以及第二产程产妇腹肌力量的推挤，均会对盆底骨性结构及支持肌肉产生不同程度的挤压。胎头高浮、胎儿过大、急产时胎头下降对骨性产道产生急剧压迫，轻者会导致骨性结构缺血缺氧性改变，即骨髓水肿、骨皮质断裂，重者可引起耻骨联合分离[10-12]。同样的，胎儿通过软产道时，盆膈裂孔极度扩张，肛提肌极度拉伸达到肌肉最大拉伸程度的217%，是其他骨骼肌的3.26 倍[13]，极易伴发耻尾肌水肿、撕裂；较严重者可导致肌纤维断裂、回缩，特别是当第二产程延长、胎儿过大时，胎头对耻尾肌的机械压迫和扩张拉伸更加严重，超出其生理改变所能适应的范围，造成永久性损伤。

经阴道分娩是极为复杂的过程，引起的骨产道及软产道损伤类型存在一定的随机性和不确定性，但也并非毫无关联。肛提肌是由耻骨直肠肌、耻尾肌及髂尾肌组成的复合肌群[14]，其中耻骨直肠肌、耻尾肌的肌纤维附着点均为耻骨联合，当两者极度扩张发生形变甚至撕裂时，亦可能牵拉附着点骨质，导致耻骨撕脱性骨折[15-17]。

3.2 MRI 检查评估盆底结构损伤的优势 盆底组织复杂隐匿，仅依据临床病史、体格检查难以对其进行准确评价。超声检查不能评价耻骨损伤情况，且其探头视野较小，不能完整显示盆底形态；CT 检查仅能检测出骨折线，但对于骨质微小梁断裂（骨挫伤）的评价存在局限性，并且不能评价盆底软组织结构损伤情况；MRI 相较其他影像检查方法具有多参数成像、软组织分辨力高、可同时全面评价盆底骨质及肌肉损伤情况等优势。

3.3 有或无耻骨损伤病人的临床表现分析 本研究显示耻骨损伤组骨盆痛及压力性尿失禁占比高于无耻骨损伤组。Pipitone 等[3]对18 例存在骨盆痛的产妇行盆底MRI 检查，发现其中17 例存在骨损伤，且以耻骨骨髓水肿为主。一项对100 例患有持续耻骨区疼痛的足球运动员的研究[18]结果显示，91名存在耻骨骨髓水肿，而与其对照的100 例无症状运动员则没有耻骨骨髓水肿。此外，本研究显示耻骨损伤组中压力性尿失禁的发生率较高。其原因可能是耻骨和膀胱周围的支撑结构解剖相邻，在妊娠和分娩过程中，两者均承受巨大的压力，故耻骨损伤病人更容易伴发压力性尿失禁症状。

3.4 耻骨损伤与耻尾肌损伤相关性分析 本研究显示耻骨损伤组耻尾肌损伤发生率高于无耻骨损伤组。推测其原因是胎儿通过产道时，耻骨和耻尾肌均可瞬间受到胎儿头部及腹肌收缩的持续压力，因此可同时造成两者结构损伤。尤其是存在分娩时胎儿体位不正、产程延长、器械助产和胎儿过大等高危损伤风险因素时，胎儿对盆底骨性结构及支持肌肉的机械压迫和扩张拉伸更加严重，更易造成两者同时损伤。本研究中具有耻尾肌损伤高危因素的初产妇共26 例，尽管其在有无耻骨损伤组间的占比的差异无统计学意义，但具有耻尾肌损伤高危因素的产妇在耻骨损伤组占比（17/51，33%）较无耻骨损伤组（9/37，24%）略高，这与 Brandon 等[19]研究结果一致，表明耻骨损伤和耻尾肌损伤产科风险因素存在重合，进而解释耻骨损伤与耻尾肌损伤发生的相关性。

本研究显示不同程度的耻骨损伤，其耻尾肌损伤的发生率不同，其中耻骨骨折产妇的耻尾肌损伤发生率最高。推测其原因，一是在胎头娩出时产妇耻尾肌受到的牵张及剪切力更大；另外耻骨联合为耻尾肌肌纤维附着点，当肌纤维极度扩张发生形变，甚至撕裂时，亦可能牵拉该附着点，导致耻骨撕脱性骨折[15-17]。此外，有研究[20]发现，除分娩过程胎儿的下降会直接造成耻骨损伤以外，孕晚期时胎儿及羊水对耻骨持续的挤压也将导致耻骨疲劳性损伤，多表现为轻中度耻骨骨髓水肿，此时肛提肌代偿能力尚可满足。但少数情况下，当承受压力超过骨小梁或皮质承受强度时会导致耻骨骨折，由于耻尾肌与耻骨处于同一解剖水平，其同样可受到胎儿持续的巨大挤压力，如超出其自身代偿能力可增加损伤发生率。

本研究还显示耻骨损伤程度与耻尾肌损伤程度存在正性线性关系，耻骨损伤程度越重，耻尾肌损伤程度越重。这也提示症状显著的骨性产道损伤更易同时伴发耻尾肌为主的软产道损伤。

3.5 局限性 ①本研究为回顾性分析且样本量较小,可能会产生偏倚。②考虑到初产妇软产道损伤最常发生于耻尾肌，本研究对软产道损伤评估仅仅局限于耻尾肌。今后仍需完善对髂尾肌等其余肛提肌分支及盆底韧带的全面评估以丰富研究内容。

3.6 小结 经阴道分娩的初产妇存在耻骨损伤时往往伴发耻尾肌损伤。骨质损伤程度不同，耻尾肌损伤的发生率也不同；并且耻骨损伤越严重，耻尾肌损伤发生率越高，程度也越重。在临床工作中，当经阴道分娩产妇出现耻骨区疼痛等临床症状时，除了警惕骨性产道损伤的可能，同时也要考虑到有软产道损伤的可能。