胡杨科，孙剑男，王珂，黄静，吴胜东

（宁波市医疗中心宁波大学附属李惠利医院 肝胆胰外科，浙江 宁波 315041）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其手术时间短、创伤小及术后耐受性好等特点，已成为胆囊良性疾病手术治疗的首选。近年来在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下，LC围术期处理逐步优化，减少了手术的创伤应激，促进器官功能快速恢复。目前，临床上对LC术后静脉输液容量的选择尚存争议：有研究显示，相较于术后常规补液，术后限制性输液可以加快患者康复，缩短住院时间；也有研究显示，术后输液不是必须的，应对LC患者术后静脉补液量进行个体化评估[1-3]。本研究为此评估了不输液对LC术后患者恢复的安全性及可行性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年1月就诊于宁波市医疗中心李惠利医院、诊断为胆囊良性疾病且需要手术治疗的患者。纳入标准：（1）年龄18～70周岁；（2）择期手术；（3）凝血功能正常；（4）术后病理证实为胆囊良性病变（胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎、胆囊息肉）；（5）按美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）化脓性胆囊炎或胆囊坏疽，或粘连严重等，致手术时间超过100 min；（2）术前白细胞计数＞12×109/L；（3）合并有胆总管结石或肝内胆管结石；（4）中转开腹；（5）合并其他手术；（6）患有糖尿病、心血管系统或呼吸系统疾病。共入组160 例，根据围手术期处理分为术后常规输液组（n=80）和未输液组（n=80）。本研究经医院伦理委员批准（编号：KY2020SL108-01）。

1.2 术前处理及手术经过

术前常规完善血常规、凝血功能、生化、乙肝三系、输血检测，检查包括胸部CT、心电图及肝胆B超，既往有胆红素升高、胰腺炎病史或胆道扩张者，则行MRCP检查。根据ERAS理念，术前两组患者均禁食6 h、禁饮2 h，术前晚口服100 mL 10%葡萄糖溶液，术前2 h口服500 mL 10%葡萄糖溶液，术前不进行灌肠及常规置管，术前0.5 h静滴头孢美唑2.0 g。术中常规外周静脉缓慢输注林格氏液500 mL。

两组患者均施行LC术，术中使用罗哌卡因在切口皮下做局部麻醉。于患者脐下做一长约10 mm切口，建立CO2气腹，气腹压力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，另于剑突下及右肋缘下各做一直径约5 mm切口，腹腔镜直视下于剑突及右肋缘下置入5 mm Trocar。牵拉胆囊颈部，电刀钝锐结合解剖胆囊三角，显露胆囊动脉及胆囊管后分别结扎并离断。利用电刀将胆囊从肝脏胆囊床剥离，从脐部取出标本，最后进行止血处理。术后所有患者均返回普通病房，常规不放置腹腔引流管。

1.3 术后处理

术后持续心电监护及吸氧。

未输液组患者术后静脉应用帕瑞昔布钠止痛及托烷司琼止吐治疗。患者返回病房清醒后即可少量饮水，术后3 h鼓励进食易消化低脂流食，少量多次，每次约200 mL，待排气后进低脂半流质。

常规输液组患者术后予止痛、止吐外，另联用艾司奥美拉唑护胃治疗，视体重给予5%葡萄糖溶液500～1 000 mL，6 h后可进食低脂流质。

两组患者术后第2 天常规复查肝肾功能及血常规。1个月后常规门诊复查肝功能及肝胆B超。

1.4 观察指标

比较两组患者术前白细胞计数、白蛋白、肝肾功能（ALT、AST、肌酐），以及手术时间、麻醉时间、术中出血量、术后疼痛NRS评分（即疼痛数字评分，0～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛）、术后肠道排气时间、术后1 d及1个月的肝肾功能、术后住院时间、术后并发症（切口感染、腹腔感染等）发生率及住院总费用。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布数据以M（P25～P75）表示，组间比较采用轶和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术前资料中，两组患者在年龄、性别、BMI、白细胞计数、白蛋白、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（CREA）方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术前一般资料比较

术中术后情况：两组在手术时间、麻醉时间、术中出血量、术后疼痛评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。未输液组在术后排气时间、术后住院时间及住院总费用方面，均低于常规输液组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中及术后资料比较

术后共5 例患者出现不同程度的切口感染，其中未输液组2 例，输液组3 例，均是在出院后1 周内发现，在门诊换药后痊愈。所有患者术后住院期间及术后复查中未发现腹腔感染、胆管损伤等其他并发症。

两组患者术后1个月复查，肝肾功能及肝胆B超均未见明显异常。

3 讨论

近年来，ERAS理念在肝胆外科领域发展迅速，并得到了国内外学者的广泛认可，在该理念指导下，LC在有些中心已作为日间手术开展[4-5]。现阶段国内医疗资源较为匮乏，对患者住院时间的要求也日渐严格，加上患者及家属对治疗效果的要求日益提升，如何进一步完善LC围术期处理、使患者更安全快速康复，是目前临床上急需解决的问题。本研究旨在探讨在ERAS理念下LC术后不输液是否有助于LC患者能更快速、安全地康复。

手术当日及术后液体输入量多少是ERAS中的一个重要问题。围手术期输液主要目的是使患者体内水及电解质达到平衡状态，从而恢复和维持正常的生理机能、血容量和器官功能。传统观念中，手术当天液体输入量在3 500～5 000 mL，术后3～4 d输入约2 000 mL/d。然而，术中或术后过多地输入液体会引起组织水肿，从而影响血流灌注[6-7]。由于LC手术时间短，对胃肠道功能影响较小，所以术中并不推荐输入过多液体。本中心常规仅在麻醉期间视术中出血及手术时间输入约500～1 000 mL液体。在近现代医疗中术后患者常规需要静脉输液这一观念似乎已根深蒂固，但是否真正需要常规进行静脉输液，不输液对患者术后恢复是否有影响，不输液是否安全可行，这是值得我们思考的问题。早在20世纪90年代便有学者提出术后过量输液可能影响组织愈合[8]。目前大多数国内外文献认为LC术后限制性输液（1 500～2 500 mL）相较于常规开放输液可以减少术后肠梗阻等并发症，缩短住院时间，加快胃肠功能恢复[2，9]。另一方面，减少输液量可使患者提前下床活动，避免长时间卧床带来的各种潜在并发症，如压疮、坠积性肺炎、静脉血栓等[10-13]。本研究中，未输液组患者术后返回病房后即可饮水，术后早期进食，未输液组在术后排气时间、住院时间及住院费用方面均比常规输液组更低（P＜0.05）。两组肝肾功能无明显差异，说明LC患者术后不输液也不影响术后短期肝肾功能，而且两组术后并发症发生率也无统计学差异。分析原因，可能是LC手术时间短，对机体影响较小，而且本研究纳入的患者炎症反应轻，基础营养状况较好，基础疾病较少，加上围术期一系列措施使得患者无论是从心理还是生理上已经提前为术后恢复做足了准备。

综上所述，对于胆囊炎症较轻、基础疾病较少、营养状况良好的患者，在ERAS理念下实施LC，术后不进行静脉输液，可加快患者康复，临床安全可行。