陈青，王征，2，周俭，2，3

（1.复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科，上海 200032；2.复旦大学肝癌研究所，教育部癌变与侵袭原理重点实验室，上海 200032；3.复旦大学生物医学研究院，上海 200032）

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝内胆管上皮细胞的第二常见原发性肝脏恶性肿瘤，其发病率占原发性肝癌的10%～15%[1-2]。与肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相比，其恶性程度更高，预后更差。ICC对化疗和放疗有抵抗性，根治性切除术被认为是ICC患者获得治愈的唯一有效方法[3-4]。ICC复发率较高，术后5年总体生存率（overall survival，OS）仅为22%～24%[4-6]。因此，寻找对预后与治疗有指导意义的标志物，加强术后辅助治疗[经肝动脉化疗栓塞（TACE）、局部放疗、全身化疗、免疫治疗等]，对降低ICC患者术后复发有重要意义。

Sasaki等[7]首先报道应用肿瘤形态学特点（肿瘤最大径与肿瘤数目）建立肿瘤负荷评分（tumor burden score，TBS），并确定了TBS可精准地预测结直肠癌肝转移患者预后。最近研究报道TBS对TACE、肝移植或者肝切除术等治疗的HCC患者预后具有较好预测价值[8-11]。目前，鲜见应用TBS预测ICC患者根治性切除术后临床预后的研究报道。因此，本研究拟评估TBS在获得根治性切除ICC患者预后中的预测价值，并探讨其与临床病理学特征的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年1月至2011年12月，在复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科接受根治性切除治疗的7 140例原发性肝癌患者中（6 559例HCC，581例ICC），按照纳入标准，最终322例ICC患者纳入本研究。纳入标准：（1）年龄≥18周岁、≤85周岁；（2）病灶局限于肝脏，术前检查排除身体其他部位转移；（3）ICC行根治性切除，镜下病理显示切缘阴性；（4）术后病理诊断证实为ICC；（5）术前未接受其他抗肿瘤治疗；（6）临床资料及预后信息完整。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）非根治性手术。患者术前签署病例数据用于科学研究的知情同意书。

1.2 手术治疗

所有ICC患者均行根治性切除并经病理证实切缘阴性（R0切除），肝切除术式根据肿瘤位置、大小、与肝脏及周围重要血管的关系、区域淋巴结是否肿大、有无肝硬化及残余肝体积等指标选择，包括肝叶切除、肝段切除、肝局部切除、半肝切除和扩大半肝切除[12]。术前检测或术中发现区域淋巴结肿大者，均行区域淋巴结清扫。

1.3 随访

ICC患者术后随访参考本研究团队前期研究报道[13]，患者术后第1 个月开始随访，2 年内每3 个月随访一次，2 年后每6 个月随访一次。随访内容包括：体格检查、血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物（AFP与CA199）、腹部超声以及腹部增强CT或MRI等检查。若有复发迹象，复查PET-CT监测肿瘤肝外远处转移。肿瘤复发患者根据肿瘤大小、数目以及位置行再次肝脏肿瘤切除、TACE、射频消融或对症支持治疗等。随访截止时间为2014年4月。

1.4 中性粒细胞/淋巴细胞比值和淋巴细胞/单核细胞比值截断值的设定

参考前期研究报道[14-15]，设定中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和淋巴细胞/单核细胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）的截断值，NLR=2.49，LMR=4.45。

1.5 TBS的定义

根据Sasaki等[7]提出的肿瘤负荷评分TBS模型，对于每例ICC患者，从病理报告中获得肿瘤最大径和肿瘤数目。TBS定义为距离笛卡尔平面原点的距离，并包含两个变量：肿瘤最大径（X轴）和肿瘤数目（Y轴）。因此，TBS2=（肿瘤最大径）2+（肿瘤数目）2[7，11]。

1.6 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件。采用受试者工作特征曲线（receiver operation curve，ROC）评估TBS、系统炎症指数（NLR≥2.49、LMR≥4.45）和血清肿瘤标志物（CA199＞37 U/mL）对ICC患者术后OS的预测效能。X-tile软件计算TBS的最佳截断值[16]。采用Kaplan-Meier方法计算ICC患者术后无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）和总体生存率（OS），组间比较行Log-rank检验。多因素Cox回归分析筛选影响ICC患者术后预后的独立因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

本研究共招募322 例ICC患者，其中男194 例，女128例。随访时间2.7～100.5个月（中位随访时间44.0个月）。随访过程中191例复发，187例死亡；123例合并乙型病毒肝炎感染，86例合并肝硬化；244例单发肿瘤，78例多发肿瘤；肿瘤最大径≤5 cm者145例，＞5 cm者177例。根据TBS分布情况，将322例ICC患者分为低、中、高三个预后风险组：1.41 ＜TBS≤4.61（n=104）、4.92≤TBS≤10.30（n=176）、10.40≤TBS＜22.85（n=42），见图1。

2.2 TBS与ICC临床病理学特征的关系

结果显示，TBS与血清CA199 ＞37 U/mL显著正相关（P=0.004）；TBS与系统炎症指数NLR≥2.49显著正相关（P=0.001），而与LMR≥4.45 显著负相关（P＜0.001）。TBS基于肿瘤最大径与肿瘤数目构建，结果显示，TBS与肿瘤最大径（P＜0.001）及肿瘤数目（P=0.001）显著正相关。此外，TBS与淋巴结转移显著相关（P＜0.001），TBS升高的ICC患者倾向于淋巴结转移。进一步分析发现，TBS较高的患者（30/42，71.4%）TNM分期大部分处于Ⅲ+Ⅳ期，而TBS较低的患者处于Ⅲ+Ⅳ期，只占6.7%（7/104），差异有统计学意义（P＜0.001）。具体见表1。

表1 TBS与ICC患者临床病理学特征的关系（例）

续表1

2.3 TBS预测ICC患者OS的效能

研究采用时间依赖的ROC曲线评价TBS、系统炎症指数（NLR≥2.49、LMR≥4.45）、血清肿瘤标志物（CA199＞37 U/mL）预测ICC患者术后OS的准确性。结果显示，TBS预测ICC患者术后OS的AUC为0.632（P＜0.001），高于NLR≥2.49（AUC=0.603，P=0.002）、LMR≥4.45（AUC=0.596，P=0.003）、血清CA199＞37 U/mL（AUC=0.564，P=0.051），见图2。

图2 TBS及其他临床参数（NLR、LMR与CA199）预测ICC患者总体生存率的效能

2.4 TBS与ICC患者RFS及OS的关系

Kaplan-Meier生存分析显示，TBS低风险组ICC患者的1、3 和5 年RFS为71.4%、52.1%和40.2%，显著高于TBS 中风险组（分别为54.4%、36.6%和32.0%，P=0.0262）以及TBS高风险组（分别为26.3%、13.2%和13.2%，P＜0.0001），见图3A。TBS低风险组ICC患者的1、3和5年OS为87.5%、63.8%和50.6%，也显著高于TBS中风险组（分别为73.8%、42.1%和31.0%，P＜0.0001）及TBS高风险组（分别为48.9%、31.1%和13.8%，P＜0.0001），见图3B。

图3 不同TBS风险组患者的RFS（A）和OS（B）生存曲线

2.5 影响ICC患者预后的单因素分析

将TBS与其他临床病理学特征纳入Cox单因素分析，结果显示，ICC患者的性别、年龄、血清AFP、Child-Pugh分级、HBV、HCV以及肝硬化状态与患者的RFS和OS均无显著相关；肿瘤最大径（P=0.042）、肿瘤数目（P＜0.001）、淋巴结转移（P＜0.001）、微血管浸润（P=0.022）、TNM分期（P＜0.001）、NLR≥2.49（P=0.016）、LMR≥4.45（P=0.048）以及TBS（P＜0.001）与患者RFS显著相关；肿瘤最大径（P=0.008）、肿瘤数目（P=0.002）、淋巴结转移（P＜0.001）、TNM分期（P＜0.001）、NLR≥2.49（P＜0.001）、LMR≥4.45（P=0.002）、血清CA199＞37 U/mL（P=0.001）以及TBS（P＜0.001）与患者OS呈显著相关，见表2。

表2 影响ICC患者预后的单因素分析

2.6 影响ICC患者预后的多因素分析

Cox多因素分析显示，肿瘤数目（HR1.757，95%CI1.271～2.429，P=0.001）、淋巴结转移（HR1.954，95%CI1.355～2.817，P＜0.001）以及TBS（HR2.482，95%CI1.560～3.947，P＜0.001）是影响ICC患者术后RFS的独立因素；肿瘤数目（HR1.570，95%CI1.127～2.186，P=0.008）、淋巴结转移（HR2.262，95%CI1.590～3.219，P＜0.001）、LMR≥4.45（HR0.653，95%CI0.470～0.908，P=0.011）、血清CA199＞37 U/mL（HR1.407，95%CI1.054～1.878，P=0.021）以及TBS（HR4.759，95%CI2.553～8.870，P＜0.001）是影响ICC患者术后OS的独立因素，见表3。

表3 影响ICC患者预后的多因素分析

3 讨论

据报道，ICC发病率在全球范围内呈上升趋势[2，17]。由于ICC起病隐匿和恶性程度高，大部分ICC患者在确诊时就已失去手术治疗机会[18]。根治性切除术目前仍是ICC最有效的治疗手段，但患者术后5 年OS不尽人意，肿瘤复发率高达60%～70%[13，19]。因此，筛选根治性切除术后有高危复发风险的ICC患者，然后制定精准的治疗策略至关重要。最近研究报道，TBS能够预测肝癌患者接受肝移植或者部分肝切除术后的临床预后[9，11]。本研究发现，TBS与反映ICC患者不良预后的重要临床病理学特征包括血清CA199、系统性炎症指标（NLR、LMR）以及肿瘤侵袭生物学特性（肿瘤数目、肿瘤最大径、淋巴结转移、TNM分期）均具有显著相关性，提示TBS在预测ICC患者根治性切除术后的临床预后中具有重要价值。

肝十二指肠韧带淋巴结转移是ICC患者的重要病理学特征，ICC患者伴发淋巴结转移往往临床预后不佳。本研究发现淋巴结转移也是影响ICC患者RFS和OS的独立预后因素，与前期研究报道一致[6，20]。肿瘤数目和肿瘤最大径是评价ICC患者预后的两个重要肿瘤形态学特征[21]，本研究提示，肿瘤数目是影响ICC患者术后RFS和OS的独立预后因素。TBS基于肿瘤最大径和肿瘤数目建立，因此TBS可能在预测ICC患者预后上具有更重要的价值。本研究根据TBS的分布情况，将322例ICC患者分成3个预后风险组，生存分析发现，TBS升高的ICC患者RFS和OS均显著性降低。TBS越高，ICC患者的临床预后越差。Cox多因素回归分析显示，TBS是影响ICC患者根治术后RFS和OS的重要独立预后因素，与最近的研究报道一致[22]。高风险TBS组和低分险TBS组比较，前者ICC患者的死亡风险比是后者的4.759倍。上述研究结果进一步证实了TBS在预测ICC患者根治性切除术后临床预后中的重要价值。因此，TBS高的ICC患者术后应积极进行辅助治疗（如TACE、局部放疗、全身化疗和免疫治疗等）以延缓肿瘤复发。

血清CA199 是ICC诊断和预后预测中重要的生物标志物。我们前期的研究指出，系统炎症指数（NLR与LMR）及血清CA199 可有效预测ICC患者的临床预后[13-15]，本研究发现，血清CA199和LMR是影响ICC患者OS的独立预后因素。本研究通过时间依赖的ROC曲线评估TBS与其他临床参数（包括NLR、LMR和血清CA199）对ICC患者OS的预后效能，发现TBS预测ICC患者术后OS的AUC均高于NLR、LMR和血清CA199，这提示TBS对ICC患者术后预后具有较高的预测效能。

综上所述，TBS是影响ICC患者根治性切除术后RFS和OS的独立预后因素，对ICC患者预后具有良好的预测价值。但本研究为单中心、回顾性研究，仅纳入了根治性切除术后的ICC患者，相关结论仍需大样本、多中心研究进一步验证。