江唯晗，陈莉，何平平，叶祖峰，赵红梅，黄小英，周维，

(1.南华大学衡阳医学院护理学院，湖南 衡阳 421001；2.南华大学衡阳医学院附属南华医院，湖南 衡阳 421002)

ICU获得性衰弱(ICU-AW)是患者在ICU住院期间发生，仅由重症疾病本身导致的以全身四肢肢体弥漫性、对称性肌肉乏力和肌肉萎缩为表现的临床综合征[1-2]，是ICU内常见的并发症之一，发病率25%～85%[3]。患者发生ICU-AW后，机械通气时间、住院时间延长，住院费用增加，病死率增高，出院后生活质量下降[4-5]，对其进行科学的预防及干预成为目前急危重症重要课题之一[6]。近年来，有关ICU-AW的临床研究多采取以早期活动为核心的干预方法或中西医结合干预方法[7-10]，虽取得一定成效，但ICU-AW危险因素复杂，与高龄、性别、机械通气、血糖偏高、脓毒症等密切相关[11-12]，因此单一的干预措施对预防ICU-AW的效果有限。集束化护理体现了传统护理模式向循证为基础的护理模式的转变，它是一系列治疗及护理措施的整合，其实施能达到1+1>2的效果，可为患者提供更完善、优化的医疗和护理服务。本研究旨在构建适合ICU-AW患者的集束化干预方案，为临床护理工作提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员：重症医学主任医师1名、ICU医生3名、护理管理者2名、ICU护士3名、注册营养师1名、康复科医师2名(均从事临床一线工作5年以上)、呼吸治疗师1名、护理研究者3名、研究生导师1名。研究小组负责文献检索和分析、专家遴选、编制专家函询问卷、整理分析函询结果以及撰写ICU-AW的集束化护理干预方案。

1.2 形成危重症患者ICU获得性衰弱集束化干预方案初稿

研究小组采用主题词与自由词结合的方式在PubMed，Web of science，Cochrane Library和中国知网、万方数据库、维普中文数据库等中英文数据库进行检索，同时在美国国家指南库、苏格兰学院间指南协作网、国家临床指南中心、丁香园、医脉通及BMJ Best Practice检索相关指南。英文检索词为：intensive care unit-acquired weakness/ICUAW/ICU-AW/critically ill patients acquired debilitation/muscle weakness/critical illness myopathy//critical illness polyneuropathy/critical illness neuromuscular abnormality，ICU patients，early progressive exercise/active mobilization/early mobilization/early exercises/training/force/physical therapy/physiotherapy/cinesiotherapy，Blood glucose management / blood glucose control / blood glucose level，Nutrition support/nutrition intervention，Meta-Analysis/systematic review/evidence synthesis/systematic literature review。中文检索词为ICU获得性衰弱/ICU获得性肌无力/危重症患者获得性衰弱/肌无力、ICU患者/危重症患者、血糖管理/血糖控制/血糖水平、营养支持/营养干预、早期康复/早期活动/早期被动运动/主动活动/主动干预/物理治疗/物理疗法/理疗/循序渐进训练、Meta分析/系统评价/系统综述。并获取文献的参考文献作为补充，检索时限为2010年1月—2020年10月。

通过文献回顾，根据ICU-AW的危险因素及危重症患者早期康复需求，在评估、活动、物理治疗、营养支持及血糖管理方面初步构建重症患者ICU获得性衰弱集束化干预方案，同时围绕所构建方案的实用性、可行性及意义展开讨论，最终筛选出6个一级条目，54个二级条目，形成第一轮专家函询问卷。

1.3 拟定函询问卷

函询问卷由3部分组成。问卷填写说明包括研究背景、目的及意义等。专家一般资料和危重症患者ICU-AW集束化干预方案的每个条目均包括重要性和可操作性评分，采用Likert 5级评分法，每个条目下附有修改意见栏和补充栏，便于专家修改、删除或新增。专家对问卷内容的熟悉程度分为5个等级，分别为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉和很不熟悉，相应量化值分别为0.9，0.7，0.5，0.3和0.1，判断依据分为理论分析、工作经验、国内外参考文献和主观感受四方面，影响程度分别为大、中、小，分别赋予相应量化值。

1.4 选择函询专家

经小组讨论决定邀请重症医学科医疗、护理、营养领域及相关专家共19名，对初步形成的重症监护室患者ICU-AW集束化护理干预方案进行讨论与修改。专家的纳入标准：本科以上学历且具有中级及以上职称；重症医学科专家从事重症医学科临床工作10年以上；营养专家从事营养工作3年以上；康复科专家从事康复工作5年以上。以上专家均愿意参与本研究。

1.5 实施专家函询

采用电子邮件、线下纸质问卷的方式进行函询问卷的发放与回收。第1轮函询结束后，删除对研究内容选择“不熟悉”“很不熟悉”的专家意见，研究小组以同时满足重要性评分均数>3.5，可操作性评分均数>3.5且变异系数<0.25为标准筛选条目，对反馈意见逐条进行分析讨论。根据专家的意见和数据分析，对第1轮的函询问卷进行修改，形成第2轮函询问卷。第2轮函询中取消在第1轮中选择“不熟悉”“很不熟悉”以及未回复的专家。第2轮专家函询问卷全部回收后，研究小组再次对函询结果进行整理和统计分析。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 专家一般资料

根据专家入选标准最终选取湖南省内外专家共19名，涉及领域包括临床医生、护士、营养师、康复技师和康复医生(见表1)。

2.2 专家的积极系数和权威系数

问卷回收率和提出意见专家人数反映专家积极程度。两轮专家咨询分别发放问卷19份、18份，回收问卷数18份、17份，回收率分别为94.74%和94.44%。第1轮提出意见的专家人数为9 名(50.00%)，第2轮无专家提出意见，可见专家对本研究的关注程度高。专家权威程度以Cr表示，由熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)决定，计算公式为Cr=(Cs+Ca)/2。本次两轮专家咨询权威系数分别为0.781，0.833，均>0.75，故认为本研究专家权威性好，咨询结果可信。

表1 专家一般资料(n=19)

2.3 专家的集中程度

第1轮专家咨询各条目的重要性及可操作性均数分别为2.06～4.94分、2.89～4.83分；第2轮专家咨询结束后各条目的重要性及可操作性均数均为3.59～4.88分(见表2)。

2.4 专家的意见协调程度

第1轮专家咨询表各个条目的重要性及可操作性的变异系数分别为0.05～0.51，0.08～0.46；第2轮专家咨询结束后各个条目的重要性及可行性的变异系数均<0.18(见表2)。第1轮重要性及可操作性的肯德尔和谐系数分别为0.295和0.204；第2轮重要性及可行性的肯德尔和谐系数分别为0.448和0.423，协调系数的显著性检验P<0.001(见表3)。

表2 第2轮专家咨询结果

(续表)

(续表)

表3 两轮德尔菲专家咨询专家意见协调系数

2.5 专家函询结果

第1轮根据专家的文字建议，研究者依据德尔菲法的统计学要求，同时结合实际临床工作情况，集体评议后对干预条目进行了修改：第一，条目修改：专家认为一级条目中“早期评估”指代单一，概括性不强，修改为“评估与诊断”；二级条目中“使用主观全面评估评估营养状况和营养获益评分进行评估”修改为“使用主观全面评估法评估营养状况或改良营养获益评分进行评估”；二级条目“所有评估均由训练有素、经验丰富的康复治疗师进行”修改为“所有评估和活动均需要训练有素、经验丰富的康复治疗师参与”。第二，删除1个一级条目和10项二级条目：专家认为一级条目中“中医治疗”基于经验，无循证支持，不属于集束化护理范畴，因此二级条目中涉及“中医治疗”的3项条目(所有疗法全部由中医科完成；穴位按摩：选择天枢、神阙、百会、合谷等穴位，使用一指禅法按压；取穴内关、曲池、足三里、三阴交实施针灸)均删除。二级条目“建立基于ICU的特定临界值(腓总动脉复合运动动作电位波幅和尺骨感觉神经动作电位波幅)，判断电生理参数进行诊断”和“通过超声、MRI或CT对骨骼肌进行无创检查评估营养状态”均需在专业人士的指导下完成，且目前在临床应用尚不普遍。二级条目中“早期危重症患者由于神经系统原因导致镇静或昏迷而无法参与物理治疗时，可采用全身振动法”在此处与ICU-AW定义相悖。9名专家提出“鼻饲不耐受的危重患者，静脉注射红霉素”国内缺乏研究数据支撑，对ICU内患者不适用。二级条目中“采用强化胰岛素治疗”“对所有入住ICU的患者进行营养风险测定，住院第一周处于低风险的患者不给予营养支持”“使用握力测功法进行诊断”和“禁忌：收缩期高血压(收缩压>170 mmHg)或颅内高压、不稳定骨折、近期急性心肌梗死和腹部开放性伤口的晚期患者”的重要性和可操作性赋值均分均小于3.5，变异系数均大于0.25，根据实际情况，综合专家意见以上条目予以删除。第三，条目增加：增加二级条目“尝试最大化肠内营养耐受性的所有策略之前，不应开始肠外营养”和“危重患者不应早期进行充分的肠内和肠外营养”。第四，条目合并：合并条目“评估工具：使用主观全面评估法”和“评估工具：使用营养获益评分评估营养状况”为“使用主观全面评估法评估营养状况或改良营养获益评分进行评估”；合并条目“胰岛素的使用基于有效的书面或计算机化的方案，根据血糖波动对胰岛素剂量进行预定义的调整”与“持续静脉胰岛素输注，根据患者血糖波动情况遵医嘱对胰岛素剂量进行调整”为“持续静脉输注胰岛素时使用基于有效的书面或计算机化的方案，根据血糖波动调整胰岛素剂量”。第2轮无条目修改，最终形成的ICU-AW集束化干预方案包括5个一级条目、44个二级条目(见表2)。

3 讨 论

3.1 构建危重症患者ICU-AW集束化干预方案的重要意义

危重患者治疗和康复一直是ICU医护人员和家属的关注重点，开展早期活动为主的临床研究、降低患者病死率和住院费用以及缩短住院时间等是目前危重症康复护理的研究热点。本研究在文献分析的基础上，根据指南意见和大量临床试验结果制订了包含评估与诊断、早期活动、物理治疗、血糖管理和营养支持5个方面，突破传统单一的护理模式。集束化护理目前应用在机械通气护理、导管性感染控制、呼吸机肺炎预防等领域[13-15]。机械通气领域的研究主要采取“ABCDEF”集束化策略，包括疼痛评估与预防、每日唤醒、镇静镇痛、谵妄管理、家庭参与、减少通气时间和降低谵妄等并发症发生率[16-18]。Nakano等[19]提出，对ICU患者实施强化目标导向康复和电肌肉刺激与营养支持的集束化护理，能改善入院10 d内患者的肌肉损伤。陈娅妮等[20]采用医护集束化合作策略，从质量管理角度出发，通过统一培训、共同评估、标准化沟通及明确责任等方法对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者进行干预，以达到降低ICU-AW发生率的目的。本研究构建了一套针对ICU-AW危险因素的集束化干预方案，为临床工作提供明确清晰的指导，有利于开展相应培训，同时也为医护人员多学科团队合作提供参考。

3.2 危重症患者ICU-AW集束化干预方案五方面内容的联系

目前制动、脓毒血症、机械通气、高血糖是ICU-AW公认的危险因素[11，21-22]。由于ICU-AW的机制复杂，有学者提出，可根据ICU-AW危险因素实施早期预防或多学科协作预防[23-24]。本研究中方案包括评估与诊断、早期活动、物理治疗、血糖管理和营养支持5个方面，其中评估与诊断是本方案的基础，早期活动和物理治疗是促进患者康复的核心，血糖管理和营养支持是促进患者康复的重要能量保障和辅助措施，这与Nakano等[19]的研究一致。研究[25-26]表明，调节患者血糖水平，或采取各种功能锻炼能够有效预防ICU-AW。Zhou等[27]也提议将早期活动同早期营养结合用于预防ICU-AW。本研究构建的集束化干预方案内容相互促进，是一个整体。

3.3 危重症患者ICU-AW集束化干预方案具有科学性和可靠性

本方案通过文献回顾和两轮德尔菲专家咨询，在研究小组的专业指导下形成。遴选的专家均为三级甲等综合医院危重症医疗、护理、营养、康复等方面的权威人士，在本领域具有较高的学术造诣。对专家的一般情况，包括年龄、工作年限、学历、职称等资料进行分析，表明专家具有良好的代表性和可靠性。专家入选人数符合德尔菲法一般专家人数15～50名要求。两轮专家咨询问卷的有效回收率分别为84%和95%，且在咨询过程中，专家对本方案提出较多建设性意见和建议，说明专家对本研究的积极性高。两轮专家咨询权威系数分别为0.781，0.833，均>0.75，专家权威程度高。第2轮条目变异系数均<0.18，协调系数为0.204～0.448，P<0.01，表明专家意见协调程度较好，结果可信。

本研究采用德尔菲法构建危重症患者ICU-AW的集束化干预方案，具有较强的创新性和科学性，为今后ICU-AW的预防和护理提供参考。方案涉及到运动、营养、物理治疗等，需要进行多学科团队合作，符合当前临床治疗与护理趋势。下一步将开展该集束化方案的临床应用研究，探讨其实用性和可操作性，并进一步完善相关措施，以期为ICU-AW护理提供更科学客观的临床依据。