龙海，潘文博，魏波

(钦州市第二人民医院，广西 钦州 535099)

前列腺癌(PCa)是男性泌尿生殖系统的常见恶性肿瘤，其发病原因仍未完全明确。前列腺穿刺活组织检查是诊断前列腺癌最可靠的检查[1]，目前将前列腺特异性抗原(PSA)、磁共振成像(MRI)检查、直肠指检(DRE)异常作为是否穿刺的指证，但前列腺穿刺活组织检查阳性率受多种因素影响[2]。研究[3]发现，在MRI阴性患者中，5%～15%前列腺癌被漏诊，而DRE阴性患者中也有1/3被诊断为前列腺癌。对于仅有PSA相关指标异常时如何避免漏诊和减少不必要的穿刺的研究甚少。本研究通过回顾分析收治的前列腺MRI及DRE阴性患者行前列腺穿刺活组织检查的病例，探讨穿刺活组织检查阳性率的影响因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2013年8月—2021年8月在我院泌尿外科行B超引导下经直肠前列腺穿刺活组织检查术的269 例患者的临床资料，选择其中MRI及DRE均阴性、PSA为4～20 ng/mL且数据资料完整的116 例患者为研究对象。采集患者年龄、前列腺体积(PV)、PSA、PSA密度(PSAD)、游离PSA与总PSA比值(f/tPSA)、身高、体质量指数(BMI)等数据资料。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者同意行B超引导下经直肠前列腺穿刺术，且无穿刺禁忌；DRE未发现前列腺质地变硬或未触及结节者为阴性；多参数MRI的基于给予前列腺影像报告和数据系统2.1版(PI-RADS 2.1)评分≤2分为MRI阴性；PSA为4～20 ng/mL。排除标准：已明确为前列腺转移肿瘤、二次穿刺者。

1.3 方法

所有患者在行前列腺穿刺前通过MRI检查测量前列腺体积。穿刺指证：PSA>10ng/mL；PSA4～10ng/mL时，PSAD>0.15ng/mL2或f/tPSA≤0.16。穿刺方法：穿刺前3天开始肠道准备，口服左氧氟沙星片0.4 g，每日1次，穿刺前1天及穿刺当天进行清洁灌肠。患者取左侧卧位，屈曲抱膝，碘伏消毒臀部及肛周皮肤，肛窥扩肛碘伏消毒直肠后，在B超引导下用巴德一次性活检枪(18 G穿刺针)经直肠12针法穿刺，各穿刺组织分别用EP管按穿刺位置标记分装甲醛固定，送病理检查。术后予抗生素及对症治疗。

1.4 统计学方法

2 结 果

在116 例患者中，21 例穿刺组织病理检查确诊为PCa，检出率为18.10%。对PCa及非前列腺癌(nPCa)两组患者的BMI值进行K-S正态分布检验，均呈正态分布(P=0.619)。PCa组和nPCa组BMI分别为(25.87±2.50) kg/m2和(23.88±2.66) kg/m2，差异有统计学意义(t=2.409，P=0.018)。通过单因素分析发现，随着年龄增长，PCa检出率呈增长趋势，差异有统计学意义(χ2=8.346，P=0.039)；PCa检出率与PV呈负相关，差异有统计学意义(χ2=12.090，P=0.002)(见表1)。

表1 116 例患者单因素危险预测因子检出率

116 例患者中，f/tPSA≤0.16 PCa检出率与f/tPSA>0.16比较，差异有统计学意义(χ2=4.340，P=0.037)；PSAD>0.15 ng/mL2PCa检出率与PSAD≤0.15ng/mL2比较，差异有统计学意义(χ2=10.965，P=0.001)(见表2)。

表2 116 例患者中不同f/tPSA和PSAD的穿刺结果比较

经过Logistic回归分析及ROC曲线分析发现，患者年龄及BMI，f/tPSA，PSAD可作为前列腺癌诊断的预测因子，其中PSAD预测性最强(见表3和表4)。

3 讨 论

PCa的发病具有显著的地域和种族差异，亚洲PCa的发病率和病死率远低于欧美等发达国家，但近年来发病率呈明显的上升趋势。我国的PCa病死率为4.36/10万[4]，如果能够在早期进行干预治疗，可显著改善预后。由于PCa在早期阶段并没有特异性症状，所以重视对PCa高危人群的筛查才是发现早期PCa的有效方法[5]。目前一般通过PSA，DRE，MRI检查来筛查，发现异常时进一步通过前列腺穿刺活组织检查来确诊。但由于多数基层医院未配备MRI或因MRI检查价格高昂患者不接受、多数PCa早期DRE往往阴性、PSA存在假阴性、处于灰区未得到重视等原因，导致许多早期患者被漏诊，待最终确诊时多已进入中晚期阶段，影响最终治疗效果。PSA是一种具有糜蛋白酶活性的糖蛋白，主要由前列腺腺泡细胞、导管上皮细胞以及尿道旁腺细胞组织分泌，在血液中含量低且水平稳定。当前列腺组织损伤时，其失去了腺体屏障，PSA由损伤处释放入血，导致血清PSA水平升高。PSA是PCa筛查的有效指标，PCa检出率随着PSA水平的升高而增加，较高水平的PSA值基本可以预测PCa，但水平较低时检出率较低。PSA受多种因素影响，如年龄、PCa、PV、导尿、前列腺按摩、射精及尿潴留等。研究[6]表明将处于PSA灰区的指标作为诊断PCa的生物学指标并不可靠，所以如何更准确地把握穿刺指证，对减少漏诊及防止过度诊断具有较大意义。

表3 前列腺穿刺阳性率预测因子Logistic回归分析

表4 前列腺穿刺阳性率预测因子ROC分析

本研究显示，在MRI及DRE均为阴性的情况下，患者年龄及f/tPSA，PSAD，BMI可作为PCa诊断的危险预测因子，其中PSAD是众多危险因素中预测性最强的指标，与PCa检出率呈正相关。在PSA处于诊断灰区时，我们常用f/tPSA和PSAD两个指标来提高诊断准确性。研究[7]指出在PSA处于10～40 ng/mL时，f/tPSA可明显提高PCa诊断的准确性，但f/tPSA和PSAD的诊断特异性和敏感性差异较大。周刚等[8]通过Meta分析发现两者诊断效能无显著差异，而类似研究[9]显示PSAD相比其他危险因素具有更好的预测性。

PCa患者发病多集中在中老年，检出率随着年龄的增长而增加。肥胖与PCa发病显著相关。一项前瞻性研究[10]发现成年期超重或肥胖的BMI轨迹与患前列腺癌的风险增加呈正相关，上述两项因素与本研究结论一致。研究[11]显示，前列腺穿刺阳性率与PV呈负相关，与本研究相符。研究[12]显示，在PSA<10 ng/mL的患者中，PCa诊断的显著预测因素是PV<25 mL和PSAD>0.15 ng/mL2。国外研究[13]建议MRI阴性的患者，PSAD≥0.15 ng/mL2时应进行穿刺活组织检查，而对PSAD<0.15 ng/mL2的患者可以暂缓穿刺。

综上，通过分析PCa相关危险预测因子，在前列腺MRI及DRE均阴性情况下，PSA<20 ng/mL时，建议综合分析患者年龄及PSAD，f/tPSA，BMI等指标(尤其是PSAD)，决定是否进行穿刺活组织检查。本研究是一个单中心回顾性研究，现有的样本量相对不足，可能存在选择偏倚风险，且时间跨度比较长。随着医疗技术的进步，可能导致穿刺的精准性存在差异，因而期待多中心、大样本、综合性的进一步研究验证。