王畇钦，蔡逸馨，张 敏，李 谨

牙齿磨耗是一种老年人常见的疾病，随着年龄的增长愈发严重。随着磨耗程度的增加，重度磨耗会带来一系列的问题，如牙本质敏感、食物嵌塞、咀嚼困难等[1]。近年来，重度磨耗在中老年人群中患病率逐渐升高，根据Wei等[2]进行的统计研究数据，360位50～74岁的受访人员中全部存在牙齿磨耗，其中磨耗见牙本质即中度以上的磨耗高达98.3%，然而重度磨耗临床上还没有有效的治疗手段。脱敏以及充填治疗只能短暂缓解因重度磨耗导致的牙本质敏感症状，矿化封闭层以及充填物在多次咀嚼后又被磨耗[1]。重度磨耗患者的咬合关系往往是深覆牙合，咬合力量大，给患牙的根管治疗增加了根折的风险[3-4]。同时，由于牙齿的增龄性变化，中老年人的牙齿出现了髓腔缩小、根管缩窄等情况[5]，在根管治疗中出现并发症的概率更高，为口腔临床医生造成了诸多的困扰。

活髓切断治疗曾经仅用于乳牙以及根尖未发育完全的恒牙上，随着盖髓材料的进步，活髓切断的适应证扩大到根尖发育完全的恒牙上，并有良好的临床疗效[6-8]。周学东等[9]认为，当不可复性牙髓炎形成的分泌液通过暴露的牙髓或者龋坏流出后，坏死可以推迟，仅在和损伤直接接触的冠方形成牙髓冠部的局限性坏死，根部牙髓仍可保持健康状态。这为活髓切断治疗应用于中老年人患有牙髓炎的重度磨耗患牙上提供了可行的理论依据，这样不仅可以通过清理感染冠髓解决进食酸痛的问题，还可以保留健康的根髓，维持牙体组织的抗力。本研究旨在探寻其临床疗效，为治疗重度磨耗患牙寻求新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床试验已获得南京医科大学机构伦理委员会的伦理批准(PJ2018-058-001)。所有患者治疗前已签署临床试验知情同意书。

患者选自2019年5月至2021年6月本院特诊科就诊人群，收集28例40岁以上患者中因重度磨耗引起牙髓炎症状的患牙56颗，均无法通过脱敏或充填治疗解决临床症状。借鉴Careddu等[10]以及熊煜华等[11]的临床研究，制定了纳入标准和排除标准如下。纳入标准：①患者年龄≥40周岁并且无影响口腔治疗的系统性疾病史；②牙齿按照Smith牙磨损TWI指数记录方法标准为Ⅲ度或Ⅳ度；③因重度磨耗引起牙髓炎的磨牙，脱敏或充填治疗无效；④患者咀嚼酸痛，冷热敏感，无法进食；⑤患牙冷诊敏感，无垂直向以及水平向叩痛；⑥治疗后冠部牙体组织可修复；⑦牙周组织健康；⑧根尖片示根尖周指数(PAI)≤1；⑨治疗过程中每个根管内牙髓均有活力、鲜红、无缺血坏死组织，并可以自行止血。排除标准：①乳牙或根尖未发育完全的年轻恒牙；②仅有1颗牙齿因重度磨耗引起牙髓炎；③因牙隐裂或外伤引起的牙髓炎；④有剧烈的夜间痛，疼痛程度可随体位改变；⑤冷诊迟钝或无反应，或有热痛冷缓解的症状；⑥垂直向以及水平向有叩痛；⑦牙体松动、探及深牙周袋或牙龈红肿见瘘管；⑧根尖片示PAI≥2; ⑨去除冠髓后根髓颜色灰白无出血或血液呈暗红色，冲洗5 min后仍无法止血。

纳入试验的所有患牙术前及术后复查常规拍摄根尖X线片，并由2名独立的牙医进行评估，使用PAI评估诊断和随访期间的根尖状况[12]。

每例患者均有2颗患牙，同一患者的2颗患牙，随机将其中一颗归为试验组，另一颗归为对照组，对照组患牙行根管治疗。试验组患牙使用MTA作为盖髓材料进行活髓切断治疗。在纳入的样本量中，两组牙位情况如表1所示。对试验组与对照组患牙牙位占比进行Fisher精确检验，P>0.05，两组间没有显著性差异。

表1 2组患者牙位情况Tab.1 Tooth position of two groups %

1.2 方法

所有操作均由南京医科大学附属口腔医院特诊科牙体牙髓医师在主任医师指导下完成。

试验组：在患者用3%H2O2漱口30 s后，用含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因(Septodont, Saint-Maur-desFosses, 法国)进行局部浸润麻醉。橡皮障隔离患牙，用75%的乙醇对术区进行术前消毒。高速涡轮机裂钻和慢速涡轮机球钻进行开髓揭顶，髓室顶揭全后，冠髓和根管口暴露，用1 mm直径的刮匙(exc246,HuFriedy, 美国)挖去冠髓。使用0.9%生理盐水和1%次氯酸钠在髓腔内交替冲洗，根髓在冠髓去净后5 min之内自行止血。混合MTA(ProRoot MTA,Dentsply, 美国),覆盖根管口约2 mm厚，并用干净的棉球将其轻轻压实，使MTA与根管口严密贴合。待MTA初步固化后，用流动树脂(Filtek Supreme, 3M, 美国)覆盖MTA并光固化。最后调制玻璃离子水门汀暂封，拍摄术后X线片，嘱患者2周后复诊，并根据患者的需求选择树脂复合材料(Z250,3M ESPE)或CAD/CAM嵌体(3shape TRIOS,3Shape, 丹麦)进行永久牙体修复。对活髓切断术治疗时间以及患者术后疼痛情况进行记录。

对照组：常规局麻下上橡皮障，开髓揭顶,10#K锉(Mini公司)确定根管方向,用长度测量仪测定工作长度,15#K锉(Mini公司)初步疏通根管后摄插针片确定工作长度。ProTaper Next镍钛(Dentsply,瑞士)成形锉SX敞开根管口,X1、X2、X3完成根管预备。每更换一次器械,辅以乙二胺四乙酸(EDTA)凝胶(MetaBiomed,韩国)充分润滑根管,并使用3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗。氢氧化钙封药1周后根管充填,摄术后X线片。

1.3 术后复查

所有患者在术后1、3、6个月时进行复查，包括临床和X线片检查。满足以下情况，认为治疗成功：①患者术后感觉良好，无疼痛，牙本质敏感消除，进食正常；②探诊、叩诊、冷诊及牙髓电活力测试无明显异常；③未见牙根吸收、根管钙化、根折、根尖低密度影等影像学异常；④牙本质桥形成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，各组间成功率采用Fisher精确检验，组间治疗时间采用独立样本t检验，而对性别、年龄、牙位、上下颌、术后修复类型进行Fisher精确检验及四格表卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本实验一共纳入48～83岁患者共28例(平均年龄66岁)，对56颗患牙分别进行活髓切断治疗和根管治疗(图1)。28例患者中1人失访。随访患者中男性患者16例，女性患者11例，其中<60岁的有8人，>60岁的有19人。27颗试验组患牙中第一磨牙有20颗，第二磨牙有7颗，其中上颌牙齿有8颗，下颌牙齿有19颗，术后行嵌体修复的牙齿有16颗，其余11颗牙齿行树脂充填修复。在半年的随访观察中，对照组治疗的成功率为85.2%，而试验组的成功率为88.9%，两组在治疗成功率上没有统计学意义(P>0.05)(表2)，但在治疗时长上有显著性差异(P<0.05)(表2)。另外，通过检验结果可以得出，性别、年龄、牙位、上下颌、术后修复类型这些因素对活髓切断治疗成功率无统计学影响(P>0.05)(表3)。

表2 治疗及随访统计数据Tab.2 Statistics of participants

表3 试验组患者基本情况Tab.3 Basic information of patients in experimental group

共有27例患者完成了半年的随访，其中7例随访时间达到了2年，另有14例随访时间达到了1年。在试验组中，有3颗患牙在术后2周内出现了咬合疼痛，对患牙改行根管治疗，而对照组里的4颗患牙在术后随访中出现了根折的情况，最后选择拔除患牙。其中，试验组中失败的病例，患者年龄均>60岁，且都为第一磨牙，其中2颗失败患牙改行根管治疗后依旧失败，最后因根折而拔除(图2)。

3 讨 论

据第7次全国人口普查显示[13]，60岁以上的老龄人口达到了26 402万，占全国总人口的18.70%。在人口老龄化的背景下[14]，老年人对于口腔健康的需求也与日俱增。重度磨耗作为老年人口腔中的常见病之一，给患者带来了诸多困扰，除了疾病自身的问题，牙齿敏感无法进食的情况还会进一步引起全身疾病的进展。目前常见的治疗方法有脱敏和充填治疗，但效果不尽人意。目前缺乏解决重度磨耗问题的临床指南，2017年发表的《牙齿重度磨耗欧洲治疗指南共识》仅对重度磨耗患牙的修复方式提供了指导意见，而缺少解决此类患牙临床症状的相关指南。因此，在脱敏和充填治疗无效的情况下，我们将活髓切断治疗应用于重度磨耗患牙上，探寻其临床疗效，为此疾病找到一种安全有效的治疗方法。

在本研究中，中老年人重度磨耗患牙活髓切断治疗的成功率达到了88.9%，与进行根管治疗的对照组患牙无显著性差异。其中试验组失败的3颗患牙在术后2周内出现了咬合疼痛的症状，最后改行根管治疗，但是其中2颗改行根管治疗后的患牙在之后的随访中又出现了根折的情况，最终拔除。Yan等[15]认为创伤会对牙本质-牙髓复合体造成损害，如果不加以治疗，这种损害将发展为不可逆转的牙髓炎。治疗失败的3例患者咬合很紧，咬合关系为深覆牙合，牙髓在损伤后受到较大的咬合力量，发生退行性病变或坏死[16]，这可能是治疗失败的主要原因。而改行根管治疗的患牙也因不正常的咬合力失败，因此不良的咬合关系会增加失败的风险。从本试验的随访结果看，即便进行根管治疗也难以保证治疗的成功，因此，辅以牙合垫或咬合重建等治疗[17]是至关重要的，这样可以分散咬合力量，减少单颗牙齿的负荷。对照组失败的4例患者咬合关系均为深覆牙合，有不良的咬合习惯，这也是其失败的关键所在。参考《牙齿重度磨耗欧洲治疗指南共识》中的意见，本试验计划对每例患者在治疗后，通过咬合重建或牙合垫等调整不良的咬合关系保护患牙，然而在实际临床工作中，由于费用以及依从性问题，许多患者在症状改善后往往拒绝后期的咬合纠正以及治疗， 增加了治疗失败的风险。本试验中纠正咬合关系的患者，2颗患牙治疗均取得了成功。

A:活髓切断治疗术前片；B:活髓切断治疗术后即刻牙片；C:活髓切断治疗术后半年随访复查牙片；D:根管治疗术前片；E:根管治疗术中插针片；F:根管治疗术后即刻牙片

A:术前片；B:术后即刻牙片；C:术后改行根管治疗后根折牙片

对可能影响治疗成功的因素进行分析发现，性别、年龄、牙位、上下颌、术后修复类型均对活髓切断治疗的成功率无显著影响。在回顾病例时发现，失败的3例患者均在60岁以上，且治疗的都是第一磨牙，在术后选择充填修复。有研究表明，老年患者牙髓的纤维更多，抵抗力较弱，可能会降低牙髓在损伤后愈合的能力[7]，根尖未发育完全的年轻恒牙中，丰富的血液供应和牙髓防御机制可能会增强对感染的抵抗力，有助于提高成功率。Lipski等[8]的一项根尖发育完全恒牙活髓切断治疗的临床随访研究中，也得出了类似的结论：年龄越大的患者，活髓切断成功率越低。第一磨牙由于萌出较早, 且在全口中承担较大的牙合力[18]，另外，牙齿的不均匀磨耗产生的牙合干扰和早接触等因素均会使侧向力加大产生创伤性牙合力[19]，因此，第一磨牙治疗后的风险相较于其他牙位更大。良好的冠方封闭是活髓切断治疗成功的关键因素之一[8]，由于复合树脂产生的聚合收缩，使牙体组织与树脂间粘接层遭到破坏，从而产生微渗漏[20]。在活髓切断治疗完成后，嵌体修复的封闭性能更好，可以避免因冠方渗漏导致的牙髓感染，可以提高术后的远期疗效。

严格把控适应证是治疗成功的决定因素。术前需要评估患牙牙髓的状态，对牙齿进行冷热诊、叩诊检查以及电活力测试，对牙髓组织的健康状况有一个初步判断。更重要的是在术中对牙髓的观察，Ricucci等[21]通过对牙髓切片的研究得出结论，满足以下条件的牙髓可以认为是健康的：①露髓孔周围牙本质完好；②露髓孔处牙髓组织鲜红均质并持续出血，没有淡黄色液化区或缺血的暗区；③牙髓表面没有牙本质碎屑；④氯己定或1%NaClO冲洗后无菌棉球按压2～3 min可止血。另外，根据Whitherspoon等[22]的说法，最好的方法是用NaClO冲洗牙髓长达10 min，并完成止血。而本试验在治疗过程中，止血时间均控制在5 min以内，镜下牙髓状态良好，且获得较高的成功率(88.9%)。然而临床检查以及术中对于牙髓的判断并不等于牙髓的组织学状态[23]，即便术中观察到的牙髓很健康，但是可能根髓已经出现感染，甚至是液化坏死，这些必须通过病理切片才能做出准确的诊断。

在半年的随访观察中，活髓切断治疗的成功率并未高于根管治疗，但是这种微创的治疗方式在其他方面更具优势。牙髓的营养和免疫功能在保存牙体的完整性和功能性方面至关重要[24]，根管治疗会导致大量健康牙体组织的丧失[21]，使得牙齿失去了营养供应，并改变了牙齿的物理及机械性能，抗应力能力降低，增加了根折的风险。同时，老年人由于身体原因，无法耐受较长时间的口腔治疗，而活髓切断治疗的操作时间更短，患者就诊体验更好，同时还避免了根管治疗多次就诊的不便。此外，活髓切断操作简便，相较于根管治疗医源性并发症也较少，使得技术的推广和应用更加便捷。

然而此项技术也存在一些局限性。活髓切断治疗的关键在于保证根髓的健康，而现有的条件只能通过临床检查和术中的观察来进行判断，即便有很多学者提供了很好的意见[21]，但是在实际临床工作中，更多的是依靠术者的经验，缺乏客观有效的指标和诊断方法。另外，在活髓切断治疗失败后，需对患牙改行根管治疗，然而随着钙化桥的形成[25]，寻找根管口以及预备根管变得困难。本临床研究报道了重度磨耗患牙活髓切断治疗的半年随访观察结果，观察时间最长的病例也仅有两年多，对于此治疗方案的远期疗效还未可知，还需要随访时间更长的临床研究。我们相信，随着技术的革新、材料的发展，活髓切断技术也会愈加成熟，成为治疗重度磨耗患牙的一种新选择。

4 总 结

中老年人重度磨耗患牙进行活髓切断治疗具有良好的短期疗效，与根管治疗的成功率无显著差异，把控适应证是治疗成功的关键所在。