段青松，程立

河南省商丘市第一人民医院康复科，商丘476100

踝关节由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节，包括胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的关节窝，容纳距骨滑车（关节头）。滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时，滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，以内翻损伤最多见。

踝关节运动损伤人数占总运动损伤人数的21%，发生率较高，仅次于膝关节损伤［1-2］。踝关节运动损伤包括肌腱损伤、损伤性滑膜炎等。大多数患者除了患处有轻微肿胀外，对患者关节活动范围影响不大，但不少患者因关节损伤而呈现出焦虑抑郁状态，会进一步影响其正常工作和生活。有研究报道［3］，足踝部损伤与焦虑抑郁相关。踝关节运动损伤患者焦虑抑郁等负性情绪显著，而药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗手段。目前临床上一线的抗抑郁药主要为5 羟色胺选择性重摄取抑制剂（SSRI），代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰；5 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），代表药物有文拉法辛和度洛西汀；去甲肾上腺素和特异性5 羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），代表药物有米氮平等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大，应用较少。对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等。日常治疗中，医护人员的鼓励、护理人员的悉心呵护等对患者的认知行为干预，已得到学科内的广泛认同，即认知行为干预治疗抑郁发作已经得到广泛认可。本研究采用综合性快速治疗康复法对踝关节运动损伤患者实施干预，以期为探索踝关节运动损伤患者焦虑抑郁状态的相关快速康复干预方法提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018 年2 月～2020 年2 月于本院康复医学科就诊的踝关节运动损伤患者64 例作为研究对象。采用随机数字表法分为对照组（常规治疗）和观察组（常规治疗＋综合性快速治疗康复干预），每组32 例。对照组：男性17 例，女性15 例；年龄19～51 岁，平均年龄（35.76±8.54）岁。观察组：男性18 例，女性14 例；年龄18～52 岁，平均年龄（34.74±8.11）岁。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有踝关节运动损伤患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

纳入标准：①运动损伤时间＞6 个月者。②日常活动时无痛至中度疼痛者。③关节活动受限者。

排除标准：①下肢新发骨折者。②6 个月内下肢有手术史者。③伴有恶性肿瘤、精神疾病者。④因腰部疾病等其他疾病导致下肢疼痛者。

1.2 治疗方法

对照组给予常规治疗。常规治疗包括：①伤后立即冷敷。②24～48h 后服用盐酸文拉法辛缓释胶囊［Pfizer Healthcare Ireland，国药准字J20160078，规格75mg（以文拉法辛计）］，初始剂量为75mg/次，于睡前或早餐后口服，qd。2 周内根据患者的情况将剂量调整为75～225mg/次，qd，以4 周为1 个疗程，共治疗 2 个疗程。③2～3天后每天做2～3 次冷热水交替式水疗。④损伤早、中期用针灸疗法，每次治疗15～20min，qd。后期采用中药（川芎、草乌、桂枝、防风、艾叶、红花、苍术、独活、透骨草、伸筋草等）热敷或熏洗。

观察组在对照组的基础上给予综合性快速治疗康复干预。（1）药物治疗干预：在原SNRI 药物治疗的基础上增加阿立哌唑片（浙江大冢制药有限公司，国药准字H20061304，规格5mg），初始剂量为10mg/次，于睡前或者早餐后口服，qd，之后2 周内根据患者的情况将剂量调整为 15～20mg/次，qd，以4 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程；或加用氟比洛芬凝胶贴膏［北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20103549，规格：每贴含氟比洛芬40mg（面积13.6cm×10.0cm，含膏量12g）］bid，贴于患处。（2）康复治疗干预：足部按摩包括触摸、复位、推拿、点穴等。①患者取坐位，操作者在已经放平的患者足部两侧推拿5～10min，促进患部血液回流而消肿。②轻揉帮其复位，注意手法轻柔，不能强硬。③轻压患部，辨明经络气血瘀阻点，用指腹轻按痛点。逆着经脉推行5～10min，直至痛点消失。早期：治疗宜轻，患者不感痛苦。左手握住患者足前部，右手大鱼际掌侧伤处周围5～10min，拇指往返按5～10min，在患者足内部继续轻柔踝部损伤处5～10min，使瘀血向周围扩散。中期：受伤治疗3～5 天后，进行穴位按摩。按摩足三里穴、委阳穴、太溪穴1～2min，轻推15～20min。右手拇指按压伤处，左手在足前部轻揉。后期：受伤5 天后，患部按揉5～10min，术者用手握按住足部内侧，另一手轻按，双手交替进行，在足背、足内侧用手背轻按，操作5～10min。拇指快速弹拨并顺纤维方向推拿足背与踝关节周围的肌腱，操作5～10min。（3）心理治疗干预：患者产生的各种不良心理因素不利于恢复。护理人员详细介绍患者治疗情况，鼓励患者正确面对疾病，听取治疗成功经验，及时肯定患者的进步。（4）其他：指导患者合理饮食，根据文化程度、身体状况给患者制定合适的教育计划。

1.3 观察指标

统计并比较两组患者焦虑抑郁评分及疗效。焦虑抑郁评分：采用医院焦虑抑郁（hospital anxious and depression，HAD）评分表，通过患者自评进行焦虑抑郁状态的评定［4］。抑郁测量表分为焦虑和抑郁2 部分（分别记分）：①正常：0～7 分。②轻度抑郁/焦虑：8～10 分。③中度抑郁/焦虑：11～14分。④重度抑郁/焦虑：15～21 分。抑郁/焦虑缓解有效率（%）=抑郁/焦虑正常+轻度患者病例数/总病例数。疗效评定标准：①无效：功能受损，患者疼痛，未消肿。②有效：功能受损，患者疼痛，一部分消肿。③显效：功能损伤不明显，基本消肿。④治愈：恢复正常功能，基本消肿。总有效率（%）=（有效+显效+治愈病例数）/总病例数×100。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，采用χ2检验；计数资料以n（%）表示，采用t检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 干预前后两组患者焦虑抑郁评分比较

干预前两组患者焦虑抑郁缓解有效率比较无统计学差异（P＞0.05）；干预后两组患者焦虑抑郁缓解有效率高于干预前，具有统计学差异（P＜0.05）；干预后，观察组焦虑抑郁缓解有效率高于对照组，具有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后两组患者焦虑抑郁评分比较 n=32，n（%）

2.2 干预后两组患者疗效比较

干预后观察组患者疗效（96.88%）优于对照组（65.63%），P＜0.05。见表2。

表2 两组患者干预后疗效比较 n=32，n（%）

3 讨论

踝关节运动损伤主要与踝关节结构特征及主观因素有关，如在运动中所承受力分布不均而造成损伤［5-6］。常规治疗方法是药物治疗、冷热敷及针灸等，要求患者损伤后先采用冰冷敷后再做治疗。冷敷可凝固损伤的血脉，起到一定的镇痛作用，但若耽搁了最佳治疗时间，会使患部肌肉变得僵硬，稍严重者难以治愈。针灸起效慢，对患部的康复力度不够。若在患者治疗早期及中期，没有实施手法治疗，患部周围肌肉可能会萎缩［7］。中药熏洗和按摩恢复时间较长［8］。因此，常规治疗方法很难快速治愈。

为理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，“生物-心理-社会”模式必须考虑到患者、患者生活的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度的模式［9］。而随着卫生保健模式的改变，需要医护人员在临床工作中逐步重视精神与疾病间的关系［10］。踝关节运动损伤患者病程长，部分患者会出现情感障碍。因此，及时给予焦虑抑郁患者心理干预，鼓励患者，缓解不良心理因素有重要意义。本研究结果显示，两组患者焦虑抑郁评分及疗效比较均具有统计学差异，干预后观察组焦虑抑郁评分及疗效等指标均优于对照组（P＜0.05）。

文拉法辛为苯乙胺衍生物，是二环类非典型抗抑郁药。本品及其活性代谢物O-去甲基文法拉辛（ODV）能有效拮抗5 羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）再摄取，对多巴胺（DA）的再摄取也有一定的影响，具有抗抑郁作用。文拉法辛镇静作用较弱，口服吸收良好，进食不影响药物的吸收；在肝脏内广泛代谢，主要代谢产物是ODV，并通过肾脏排泄，亦可从乳汁中泌出；不良反应较轻微，如恶心、嗜睡、发汗、眩晕、性功能障碍、高血压、焦虑、口干、头昏、便秘等。上述不良反应多在治疗初始阶段发生，随着治疗的进行，这些症状逐渐减轻。阿立哌唑是比较常用的非典型抗精神病药物，小剂量用于治疗难治性抑郁症，可改善抑郁性症状；大剂量主要是改善精神分裂症的幻觉、妄想症状，以阳性症状为主。小剂量阿立哌唑还可用于治疗抗精神病药引起的泌乳素增高。氟比洛芬凝胶贴膏的主要成份为氟比洛芬，适用于治疗骨关节炎、肩周炎、肌腱及腱鞘炎、腱鞘周围炎、肱骨外上髁炎（网球肘）、肌肉痛，以及外伤所致肿胀、疼痛等。

本研究中，相较于常规治疗，药物治疗联合综合性快速治疗在踝关节运动损伤患者的康复效果及焦虑抑郁方面具有优势。需要注意的是，文法拉辛和阿立哌唑作为精神类药物，临床使用时应严格掌握用药指征和用量。

综上，踝关节运动损伤患者的治疗中应用综合性快速治疗康复法进行干预，打破了“损伤后必须冷敷，两天后才能推拿”的传统观念，疗效较好，治愈时间短，并且患者接受意愿高，值得临床推广使用。