李伟，曹丽，马统帅，韩博，刘春梅，张邵军*

1 商丘市第一人民医院/徐州医科大学商丘临床学院小儿内科，商丘 476000；2 商丘医学高等专科学校，商丘476100

慢性咳嗽在儿科疾病中较为常见，其病因复杂且繁多，传统治疗方法较容易出现误诊、漏诊［1-2］。而且，在传统的病因诊断中，“大撒网式排查”增加了患儿家庭的医疗支出［3］，如增加诊断周期、诊断项目数量。此外，延误疾病诊治也可导致患儿病情进展。因此，对于慢性咳嗽患儿而言，早诊断早治疗具有十分重要的意义。纤维支气管镜诊疗术可以直接在镜下观察到支气管内的异常表现和部位，留取肺泡灌洗液进行细胞成份分析，还可在相应部位刷检或活检［4-5］。本研究运用小儿纤维支气管镜诊疗术，探究了商丘地区及周边小儿慢性咳嗽的病因构成，以期提高小儿慢性咳嗽的临床诊断及治疗水平，减少误诊和漏诊，为患儿提供更加优质的服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析选取2019 年1～12 月本院急诊收治的435 例慢性咳嗽患儿，按照家属意愿（是否同意纤维支气管镜检查）分为对照组（212 例）和观察组（223 例）。两组患儿性别、年龄、体重、病程、家庭月收入等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

纳入标准：①于本院儿科住院治疗者。②咳嗽症状持续＞4 周，且年龄＜14 岁患儿。③肺部无阳性体征，胸部X 射线检查正常者。

排除标准：①合并精神或神经系统疾病者。②存在其他部位感染者。③无法配合完成相关护理治疗措施者。④合并肺部手术病史者。⑤ 合并凝血功能障碍者。

1.2 治疗方法

对照组患儿家属拒绝采用纤维支气管镜检查，采用常规呼吸内科治疗方法，包括化痰、抗炎止咳、舒张支气管、雾化、抗菌药物、支气管灌洗等。观察组患儿家属同意采用纤维支气管镜检查，明确病因后根据病因给予针对性临床治疗［6］。治疗前根据患儿具体情况制定不同的支气管镜检查方案，并根据不同年龄选用合适尺寸的支气管镜，以保证检查安全。治疗前对患儿进行麻醉及手术耐受性评估，常规准备急救药品。观察组患儿均采用丙泊酚乳状注射液（AstraZeneca UK Limited，国药准字J20130163，规格：20ml∶200mg）1～2mg/kg 静脉注射，全身麻醉，待麻醉起效后行儿科支气管镜检查。患儿采取仰卧位，肩部略垫高，头部摆正，将支气管镜经鼻轻柔送入。检查时尽量保持视野位于支气管腔中央，避免碰撞、刺激管壁引起咳嗽、支气管痉挛及黏膜损伤。操作技术需熟练、准确、迅速，尽量缩短操作时间。儿童特别是婴幼儿，气道狭小、气管内黏膜十分娇嫩，支气管镜的置入会加重气道狭窄，反复多次操作极易引起黏膜水肿；加之镇静或麻醉药物对呼吸的抑制作用，患儿极易出现缺氧和呼吸困难。因此，在儿童支气管镜操作时，应该通过鼻导管或面罩（流量1～2L/min）或经吸引孔（流量0.5～1L/min）给氧，以保障患儿对氧的需求。全麻患儿也可在麻醉时应用气管插管或喉罩以确保气道通畅和供氧。检查过程中理想的血氧饱和度应达95%以上，如低于85%应暂停操作，调整呼吸，待血氧饱和度恢复到95%以上再继续操作。术后诊疗方案按照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》［6］（2013 年修订）中的方案开展。

1.3 观察指标及评价标准

记录并比较不同年龄、不同性别患儿慢性咳嗽病因、出院时疗效以及治疗前、治疗后2 周、1 个月和3 个月的咳嗽症状评分等。咳嗽病因诊断标准参考《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》［6］（2013年修订），部分疾病诊断在纤维支气管镜检查的基础上结合影像学及临床表现进行诊断，如上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）和感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）。

疗效评价［7］：以首诊时咳嗽频度作为基础，采用患儿和/或其监护人的主观表述作为疗效判定标准：①治愈：首诊诊治后完全不咳嗽者。②好转：较首诊时咳嗽频度减少30%者。③无效：咳嗽频度与首诊时比较无差异者。④加重：较首诊咳嗽频度增加者。咳嗽症状评分［8］：在清晨和睡前，根据咳嗽症状评分标准评价咳嗽状态。①0 分：无咳嗽症状。②1 分：偶尔咳嗽但不会影响日常生活。③2 分：经常咳嗽且伴有其他不适。④3 分：频繁咳嗽且剧烈，对生活有一定影响。总有效率（%）=（治愈患者数+好转患者数）/患者总数×100。

1.4 统计学方法

以SPSS 21.0 软件进行数据统计分析，所得数据均符合正态分布。计量资料以表示，采用t检验以及重复方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 不同年龄患儿慢性咳嗽病因比较

对观察组患儿223 例的病因诊断结果进行统计，其中3 岁以下患儿慢性咳嗽主要病因为PIC，其次为UACS；3～6 岁患儿慢性咳嗽主要病因为UACS，其次为CVA；6 岁以上患儿慢性咳嗽主要病因为CVA，其次为UACS（见表2）。不同年龄患儿慢性咳嗽病因构成比具有统计学差异（f=7.65，P＜0.05）。

表2 不同年龄患儿慢性咳嗽病因比较 n（%）

2.2 不同性别患儿慢性咳嗽病因比较

对观察组患儿223 例的病因诊断结果进行统计，其中男性患儿慢性咳嗽主要病因为UACS，其次为CVA；女性患儿慢性咳嗽主要病因为PIC，其次为CVA（见表3）。不同性别患儿慢性咳嗽病因构成比具有统计学差异（f=8.47，P＜0.05）。

表3 不同性别患儿慢性咳嗽病因比较 n（%）

2.3 两组患儿出院时疗效比较

疗效的数据分析采用秩和检验，两组患儿出院时疗效比较具有统计学差异（U=10.12，P＜0.05）；观察组患儿出院时总有效率（93.72%）高于对照组（76.89%，χ2=8.15，P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿出院时疗效比较 n（%）

2.4 治疗前后两组患者咳嗽症状评分比较

经重复方差分析，与治疗前相比，治疗后两组患者咳嗽症状评分比较具有统计学差异（P＜0.05）。治疗前，两组患儿咳嗽症状评分无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组患儿咳嗽症状评分均降低，且治疗后2 周、1 个月、3 个月观察组患儿咳嗽症状评分低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患儿咳嗽症状评分比较

表5 两组患儿咳嗽症状评分比较

与治疗前比较，a：P＜0.05；与对照组比较，b：P＜0.05

3 讨论

支气管镜是小儿呼吸内科相关疾病有效的诊疗手段［9-10］。目前，很多医院对支气管镜术在诊断中应用与计算机断层扫描术（computerized tomography，CT）一样普及。我国已安全地开展了大量儿科支气管镜治疗，特别是在呼吸系统重症和疑难症的诊疗中发挥了重要的作用。随着纤维支气管镜越来越普遍地用于支气管肺部疾病的诊疗，很多医院都在准备或筹建儿科呼吸内镜工作。小儿支气管镜检查填补了商丘市及其周边地区无小儿纤维支气管镜的技术空白［11］。镜下可行气管、支气管形态学检查、防污染病原学检测技术支气管肺泡灌洗活检。纤维支气管镜检查的开展有利于明确商丘市及其周边地区儿童慢性咳嗽病因构成，为临床治疗提供依据。

本研究回顾性分析2019 年的研究和资料存在一定局限性，可能会对研究结果产生一定影响。未来将进一步研究，增加年限、更新纳入更多病例资料，以期为临床研究提供相关参考依据。

本研究中不同年龄患儿慢性咳嗽病因构成比具有统计学差异（P＜0.05），表明患儿慢性咳嗽病因主要为PIC、UACS、CVA。而不同年龄段患儿慢性咳嗽病因存在差异。3 岁以下患儿慢性咳嗽以感染为主要病因，可能与3 岁以下患儿免疫系统尚未发育完全、免疫力低下有关，而这导致了患儿长期慢性感染并引发咳嗽症状［12］。UACS 又称鼻后滴漏综合征，主要是指鼻部的疾病引起的分泌物倒流到鼻后和咽喉部，甚至有一部分会反流入声门或者气管，从而导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于不少患儿存在先天性鼻腔解剖异常，且常合并鼻后滴漏的影响，这也是3 岁以上患儿的常见慢性咳嗽病因。寇志军等［13］也在研究中得出了相似结论，并认为增强患儿免疫力，同时加强鼻腔清洗有助于患儿慢性咳嗽症状的改善。男性患儿慢性咳嗽主要病因为UACS，其次为CVA；女性患儿主要慢性咳嗽病因为PIC，其次为CVA。不同性别患儿慢性咳嗽病因构成比具有统计学差异（P＜0.05）。表明对于不同性别的患儿可区别对待：女性患儿注意寻找感染的病因，并增强患儿免疫力，减少感染发生率；而男性患儿可关注鼻腔解剖异常，并增加鼻腔清洁护理，减少分泌物对咽喉壁的刺激，进而减少咳嗽的发生。两组患儿出院时疗效比较具有统计学差异（P＜0.05），观察组患儿出院时总有效率高于对照组（P＜0.05）；两组患儿治疗前后咳嗽症状评分比较具有统计学差异（P＜0.05），两组患儿治疗前咳嗽症状评分无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组患儿咳嗽症状评分均降低且治疗后2 周、1 个月和3 个月观察组患儿咳嗽症状评分低于对照组（P＜0.05）。结果提示纤维支气管镜检查有助于明确的慢性咳嗽患儿病因，并通过降低患儿治疗后咳嗽症状评分，改善患儿治疗效果。有相关研究［14-15］也得出相似结论，提示其可能与纤维支气管镜更加准确及快速地明确了患儿慢性咳嗽病因构成、为治疗方案的制定提供了有效支持有关。

综上所述，UACS、CVA、PIC 是商丘市及周边地区小儿慢性咳嗽的主要病因，纤维支气管镜检查有助于明确患儿病因诊断、提高患儿慢性咳嗽的疗效，值得临床推广应用。